Page 1/2

SAFETY INDUCTION FORM

PEKERJAAN: _______________________________________

INDUCTED PROFILE
1. Nama :

2. No. Reg. :

3. Usia :
PAS PHOTO
4. Golongan Darah :

5. Phone Number (Cellular Phone) :

6. Alamat sesuai KTP :

7. Tempat tinggal sementara :

8. Nama Perusahaan :

9. Bagian ( Divisi ) :

10. Nama Pimpinan :

11. Riwayat Penyakit :

KOMITMEN *)
PERATURAN SAFETY SELAMA PROYEK ILUSTRASI
YES
A. 5 ATURAN PEJALAN KAKI

Berhenti, Tunjuk Kanan, kiri dan Depan serta pastikan Kondisi 1

1.
aman sebelum menyeberang

2. Pegang Handrail pada saat turun tangga

2

3. Tidak mengoperasikan HP pada saat berjalan

3
4
4. Tidak memasukkan tangan ke Saku saat berjalan

5. Berjalan di jalur hijau (Tidak menyeberang di sembarang tempat)

B. ARUS INFORMASI JIKA TERJADI KECELAKAAN KERJA / KEBAKARAN

TMMIN Polyclinic
Jika terjadi kecelakaan kerja segera LAPOR ke PENGAWAS, S.O &
USER serta Poliklinik / Tim Medis, Pastikan korban medapat P3K
1.
dan dipindahkan ke tempat yang aman. (Tlp. Poliklinik Karawang
Plant #3 Ext. 7487)

Jika terjadi kebakaran jangan panik, Teriak dg keras KEBAKAR… Pergi Kebakaran..!!
keluar gedung melalui jalur yang telah ditentukan (Jalur Evakuasi) Kebakaran..!!

Panggil Tim Pemadam Kebakaran (PGD) sesegera mungkin. / Tlp.

2 Mr.Sarwedi Hp. 087788223364

*) Dilarang mengoperasikan alat pemadam kebakaran bagi siapa saja yang

belum di training.

Jika terjadi Kondisi ABNORMAL saat instalasi mesin, segera

3 HENTIKAN Pekerjaan, PANGGIL Pengawas & TUNGGU pengawas
(SCW)
*) Please give check sign ( V ) on YES column as approval
 Page 2/2

SAFETY INDUCTION FORM

PEKERJAAN : _______________________________________

KOMITMEN *)
PERATURAN SAFETY SELAMA PROYEK ILUSTRASI
YES
C. ATURAN DASAR PEKERJAAN KONSTRUKSI

"Pakai kartu identitas & tempel stiker pada helm sebagai tanda telah
1.
mengikuti induksi Safety."

Pasang pembatas area kerja kontraktor ( partisi, pagar, safety line dll).
2. Selalu menggunakan APD dengan benar & lengkap ketika melakukan
pekerjaan di area proyek

- Untuk kontraktor, selalu tempelkan nama dan golongan darah pada helm

Gunakan full body harness 2 hook ketika melakukan pekerjaan di tempat

3.
yang tinggi (lebih dari 2meters)

Jika bekerja pada mesin dimana power sudah ON, selalu implementasikan
4.
sistem lockout

- Karyawan TMMIN : Akan disediakan oleh PE-SHED

- Technical Assisten & Kontraktor disediakan mereka sendiri

5. Jangan menyentuh peralatan apapun jika tidak ada instruksi dari pimpinan

Jangan melakukan aktivitas apapun dan melintas dibawah area pekerjaan

6.
diketinggian

Setiap kegiatan yang berhubungan dengan api atau listrik, harus meminta
7.
izin pimpinan Anda

Selalu periksa semua mesin, eqiupment, dan alat kerja secara teratur
8.
sebelum dipakai bekerja

Patuhi semua tanda keselamatan di area proyek (Tanda Peringatan,

9.
Perintah, dan larangan)

10. Jangan merokok di area kerja / saat bekerja.

11. Istirahat, makan, dan minum di tempat yang telah ditentukan

Jaga kondisi area kerja selalu bersih & rapi (4S), atur penyimpanan
12. material dengan baik dan tidak mencemari lingkungan (Oli, cat, B3 tdk
dibuang ke tanah/saluran)

Selalu menjaga aspek keselamatan dan kesehatan diri sendiri dan orang
13.
lain

"Bersedia diperingatkan jika melanggar peraturan

14.
(3 kali melanggar aturan safety dikeluarkan dari area proyek) "

"SAYA BERKOMITMEN UNTUK MEMATUHI SEMUA PERATURAN PROYEK TERSEBUT DIATAS DAN BERSEDIA DIPERINGATKAN JIKA MELANGGAR"
MENGETAHUI Tanggal :
LEADER PIC GROUP

Nama :