Form No: FM-HSE-22

INSPEKSI PEMASANGAN PERANCAH Page: Page 1 of 3

SCAFFOLDING INSTALLATION INSPECTION Version: 1.0

Perusahaan Pemasang Tanggal Inspeksi

Company Erection Inspection Date
Supervisor Pemasangan Lokasi
Erection Supervisor Location
Departemen Pengguna Diperiksa oleh
User Department Inspected by
Supervisor Pengguna
User Supervisor

ITEMS YES NO REMARKS

Apakah sudah ada Inspeksi sebelumnya diantara 7 hari terakhir
Has it been inspected within the last 7 days
Kondisi material perancah baik Karatan, bengkok, retak, penyok, dll
Scaffolding material in good condition Rusty, bent, cracked, dented
Tangga/akses Aman dan bebas dari material penghalang
Ladder/access Secured and clear from obstructed material
Pelat landasan Apakah pelat landasan di perlukan
Base plate Is base plate necessary
Lantai kerja Aman dan bebas dari material yang menghalangi
Working floor Safe and Free from material obstruction
Rel Tangan 1 (satu) meter diatas lantai kerja
Hand rails 1 (one) meter above work floor
Rel tengah 0,5 (nol koma lima) meter diatas lantai kerja
Mid rails 0,5 (zero piont five) meter above work floor
Toe boards/safety net
Toe boards/safety net
Silangan
Bracing
Pengikat Apakah pengikat standard perancah digunakan
Tied in is standard scaffolding clamp used
Titik pengikatan Apakah titik pengikatan ke struktur lain aman?
Tie Point Are the tie in position to other structure safe?
Konstruksi kuat? Pencegahan dari kemungkinan bergerak dan tumbang
Strength constructed? Prevention of possible moving or laying down
Kelurusan Apakah standar tegak lurus diawasi dari dasar perancah?
Plumb Is the standard plumb observed from base level?
Apakah barikade diperlukan dan dipasang dengan
Barikade
benar?
Barricade
Is barricade necessary and installed properly?
Rambu-rambu Keterangan beban maksimal
Warning sign State maximum work load
Bahaya benda jatuh Pekerja aman dari bahaya benda jatuh?
Danger of falling object The worker is safe from falling object hazard
Kriteria Beban :
1. Beban Ringan / Light Weight (225 Kg) Transom </= 2,1 M dan Ledger </= 3 M
2. Beban Sedang / Medium Weight (450 Kg) Transom </= 1,8 M dan Ledger </= 2,4 M
3. Beban Berat / Heavy Weight (675 Kg) Transom </= 1,5 M dan Ledger </= 1,8 M
Komentar / rekomendasi :
Comments / recommendations

*Izin kerja ini berlaku 7 hari dari tanggal pemeriksaan / this work permit is valid 7 days from inspection date

Pembongkaran / Discharge
Tanggal pembongkaran Supervisor pengguna
Discharge date User Supervisor
Diperiksa oleh Supervisor pembongkaran
Inspected by Dismantling Supervisor
Saya menyatakan perihal pembongkaran dan sepenuhnya mengerti mengenai detil pekerjaan dan ruang lingkupnya dan
akan mengikuti prosedur pembongkaran yang disebutkan pada JSEA pembongkaran perancah.
I declare in work and principle already understands the detail and work scope really and will follow the procedure as per
scaffold dismantling JSEA mention.
 Form No: FM-HSE-22
INSPEKSI PEMASANGAN PERANCAH Page: Page 2 of 3
SCAFFOLDING INSTALLATION INSPECTION Version: 1.0

(Jarak transom menentukan

beban maksimum)

(Jarak ledger menentukan

beban maksimum)

( Gambar akan di print di belakang lembar checklist/bolak – balik )

 Form No: FM-HSE-22
INSPEKSI PEMASANGAN PERANCAH Page: Page 3 of 3
SCAFFOLDING INSTALLATION INSPECTION Version: 1.0

1
0
1
1

3 7

1
2 5
6

LEGEND
1. Soleplate
2. Baseplate
3. Standard
4. Ledger
(Jarak antar ledger menentukan beban maksimal)
5. Transom
(Jarak antar transome menentukan beban maksimal)
6. Longitudinal brace
7. Traverse brace
8. Putlog
9. Working station
10. Guard rail
11. Mid rail

( Gambar akan di print di belakang lembar checklist/bolak – balik )