GREENTAG

Diperlukan persetujuan dari struktural engineer untuk struktur perancah yang akan dibangun? Iya / N.A.
Scaffolder adalah karyawan berkompeten (minimal punya 1 tahun pengalaman dan sertifikat pelatihan yang sesuai)? Iya / N.A.
Semua scaffolder memiliki peralatan kerja yang sesuai (ratchet, water level pass dan work belt)? Iya / N.A.
Selain APD dasar, semua scaffolder juga dilengkapi dengan FullBody Harness yang diinspeksi dan diregistrasi? Iya / N.A.
Material Perancah tubular , khususnya pipa itu memiliki ketebalan minimum 2,80 mm? Iya / N.A.
Material Perancah tubular, khususnya alas/papan dan assesorisnya itu memenuhi standar JIS/BS/EN/OSHA? Iya / N.A.
Material Perancah instan/bongkar pasang (termasuk Perancah berkerangka) telah memiliki sertifikat uji kelayakan?Iya / N.A.
DILARANG MENGGUNAKAN PERANCAH KAYU/BAMBU DAN TANGGA KAYU/BAMBU
Apakah kaki-kaki Perancah menggunakan "solid base plate" (untuk tanah keras)?
Apakah kaki-kaki Perancah ditambahkan juga papan kayu (utk tanah lunak/dipadatkan/grating)?
Apakah semua kaki-kaki/tiang-tiang Perancah dibangun tegak lurus?
Apakah semua "transom" dan "ledger" dibangun sama tingginya (rata)?
Apakah semua "transom" dan "ledger" dikunci dengan menggunakan Fixed Clamps?
Apakah semua "bracing" (muka dan sisi) tersedia memadai dan aman sesuai petunjuknya?
Apakah semua "bracing" (muka dan sisi) dikunci dengan menggunakan Swivel Clamps?
Apakah Perancah diikat/dihubungkan dengan aman pada struktur atau bangunan yang ada?
Apakah pagar pengaman (atas dan tengah) dan "toe-board" terpasang di lantai kerja Perancah?
o
Apakah tangga naik/turun tersedia dengan kemiringan aman pada Perancah (maximum 75 )?
Apakah tangga naik/turun tersebut ditempatkan dan terikat dengan aman pada Perancah?
Apakah rambu SWL pada Perancah dapat terlihat dengan jelas?
Apakah Tag Perancah terpasang dengan kuat pada tangga utama naik/turun?
Apakah Tag Perancah dilengkapi oleh Scaffolder yang kompeten dan diisi dengan benar?
Apakah semua bukaan/lubang pada lantai kerja Perancah telah ditutup dengan aman (max 3cm)?
Apakah papan-papan kayu telah terikat kuat dengan tali kawat baja?
Apakah batas demarkasi (safety line)telah terpasang dengan benar di bawah struktur Perancah?
Apakah rambu peringatan bahwa ada pekerjaan di ketinggian itu telah juga terpasang?
Apakah jala/tirai keselamatan telah terpasang untuk melindungi karyawan dari kejatuhan benda?
Apakah kabel-kabel listrik terdekat telah diikat pada jarak yang aman dari struktur Perancah?
Apakah tali non kawat baja digunakan untuk mengikat tangga dan menaikkan peralatan kerja?
Apakah rambu menggunakan FBH itu terpasang untuk tidak aman/tidak lengkap pagar pengaman?
Apakah jalur menyelamatkan diri (escape/exit route) pada perancah sudah memadai?
SERTIFIKAT PEKERJAAN
PERANCAH (SCAFFOLDING)
Nomor ID S.I.B : Tanggal dikeluarkan:
BAGIAN 1 - SIFAT PERANCAH (Diisi oleh Scaffolder Yang Kompeten)

Penggunaan Perancah untuk?
Tipe struktur Perancah yang diharapkan? o Berkerangka, o Pipa Tubular, o Berkombinasi
Kapasitas kerja maksimum (WLL) Perancah?
Kapasitas kerja aman (SWL) dari Perancah?
Perkiraan dimensi (panjang, lebar dan tinggi)?
BAGIAN 2 - PERSIAPAN KESELAMATAN PERANCAH

Material Perancah tubular , khususnya pipa itu memiliki ketebalan minimum 2,80 mm? Iya / N.A.
Material Perancah tubular, khususnya alas/papan dan assesorisnya itu memenuhi standar JIS/BS/EN/OSHA? Iya / N.A.
BAGIAN 3 - PERSYARATAN KESELAMATAN PERANCAH

BUTUH? DIPENUHI?
PEMERIKSAAN KONDISI UMUM PEKERJAAN Iya / Tidak Iya / Tidak
Apakah semua "transom" dan "ledger" dikunci dengan menggunakan Fixed Clamps?
Apakah semua "bracing" (muka dan sisi) dikunci dengan menggunakan Swivel Clamps?
o
Apakah tangga naik/turun tersedia dengan kemiringan aman pada Perancah (maximum 75 )?
Apakah tangga naik/turun tersebut ditempatkan dan terikat dengan aman pada Perancah?
Apakah semua bukaan/lubang pada lantai kerja Perancah telah ditutup dengan aman (max 3cm)?
Apakah batas demarkasi (safety line)telah terpasang dengan benar di bawah struktur Perancah?
Apakah rambu peringatan bahwa ada pekerjaan di ketinggian itu telah juga terpasang?
Apakah rambu menggunakan FBH itu terpasang untuk tidak aman/tidak lengkap pagar pengaman?
Apakah jalur menyelamatkan diri (escape/exit route) pada perancah sudah memadai?
BAGIAN 4 - TANDA TANGAN PERSETUJUAN DAN PEMENUHAN PERSYARATAN
Kami telah memeriksa kondisi tersebut di atas dan menyatakan pekerjaan dapat dilakukan dengan aman. Pekerjaan yang
diuraikan pada sertifikat kerja ini telah ditelaah dan dilengkapi memenuhi standar keselamatan Holcim Indonesia.
Nama d an Tan d a Tan g an Nama d an T an d a T an g an Nama d an Tan d a Tan g an Nama d an Tan d a Tan g an
Komp e te n S c af fold e r P e moh on Ke rja P e n an g g u n g Jawab Ke rja Karyawan P e me riks a d an Ve rifikas i S .I.B
KERJA DI LINGKUNGAN PANAS
(NAR2 Kiln Bunker, NAR1 Conditioning Tower, NAR Riser Duct, NAR Cooler)
BAGIAN 1 - PERSYARATAN KESEHATAN DAN KESELAMATAN KERJA

PEMERIKSAAN KONDISI UMUM PEKERJAAN YA / N.A. KETERANGAN
Terdapat minimum dua orang Production Patroller
Semua pekerja yang terlibat termasuk operator loader dilengkapi APD yang sesuai (fire retardant coverall, face
shield, long safety shoes, leather gloves, hood)
Patroller dilengkapi dengan Ray Tax untuk memastikan besaran suhu material sebelum pekerjaan clean up
dilakukan
Operator loader Memiliki SIO

Operator loader mendapatkan pengarahan cara kerja aman berdasarkan SOP/JSA oleh penanggung jawab kerja
Loader yang digunakan memiliki sertifikasi resmi yang masih berlaku dari instansi Pemerintah
Kabin loader terisolasi sempurna, tidak ada celah atau bukaan dan memiliki Air Conditioner (AC)
Support penyiraman material oleh truk PMK/truk tangki EQS
Material telah berada lebih dari tiga (3) hari di dalam bunker
Area dimana terdapat kemungkinan paparan material panas dibarikade dengan safety line
Movable fence yang dipasang didepan pintu bunker dipindahkan pada posisi yang aman dan tidak menghalangi
gerakan loader saat proses clean up
Alarm peringatan bunyi minimum selama 3 menit sebelum kegiatan clean up di kiln bunker dilakukan
Suhu maksimum material yang boleh di clean up yaitu 300˚C
Water spray yang dipasang di dalam bunker untuk secara kontinyu mendinginkan material panas berfungsi
dengan baik
BAGIAN 2 - INSTRUKSI TAMBAHAN KESELAMATAN KERJA

Saya telah memeriksa kondisi di atas & mempertimbangkan keselamatan karyawan dalam melaksanakan pekerjaan ini.
Pekerjaan yang tertera dalam sertifikat ini telah dikaji ulang & memenuhi persyaratan keselamatan / kesehatan kerja.
Nama d an Tand a Tang an Nama d an Tand a Tang an Nama dan Tan da Tang an Nama d an Tand a Tang an
P roduc tion P atrolle r P e mohon Ke rja P e nan g g u ng Jawab Ke rja Karyawan P e me riks a dan Ve rifikas i S .I.B
MASUK RUANG KERJA TERTUTUP / TERBATAS
BAGIAN 1 - PERSYARATAN KESEHATAN DAN KESELAMATAN KERJA

PEMERIKSAAN KONDISI UMUM PEKERJAAN YA / N.A. KETERANGAN
Apakah isolasi jalur sistem hidrolik diperlukan (masuk dan keluar)? Penguncian dan pelabelan? Lampirk an sertifik at isolasi
Apakah isolasi jalur sistem kelistrikan diperlukan (masuk dan keluar)? Penguncian dan pelabelan? Lampirk an sertifik at isolasi
Apakah isolasi jalur sistem mekanis diperlukan (masuk dan keluar)? Penguncian dan pelabelan? Lampirk an sertifik at isolasi
Apakah isolasi jalur sistem pneumatis diperlukan (masuk dan keluar)? Penguncian dan pelabelan? Lampirk an sertifik at isolasi
Apakah pembumian (grounding) dibutuhkan? Berfungsi?
Apakah lubang masuk/keluar sudah tersedia memadai?
Apakah mesin peralatan proses telah dikosongkan/dibersihkan?
Apakah suhu ruangan dan sirkulasi udara sudah cukup serta bebas dari gas-gas berbahaya?
Apakah bebas dari segala bahan/material yang menggantung (dan mungkin dapat jatuh)?
Apakah pencahayaan di dalam ruang tertutup/terbatas sudah memadai?
Apakah Papan Informasi Keselamatan Kerja dan Barikadenya tersedia?
Apakah APD yang sesuai disediakan? Dalam kondisi baik? Digunakan?
Apakah pelindung pernafasan dan full body harness disediakan? Digunakan?
Apakah standby person tersedia di tempat kerja? Dekat dengan lubang masuk/keluar?
Apakah rencana penyelamatan dan peralatannya disediakan? Standby person mengerti?
Apakah karyawan lain terkena dampak dari pekerjaan ini, telah diberitahukan resiko dan bahayanya?
BAGIAN 2 - CATATAN KARYAWAN KELUAR MASUK RUANG TERTUTUP/TERBATAS

NAMA KARYAWAN / ID NO. MASUK KELUAR NAMA KARYAWAN / ID NO. MASUK KELUAR
BAGIAN 3 - PENGUKURAN BERKALA ATMOSFIR RUANG TERTUTUP/TERBATAS

PERIKSA NAB
Temperature 25oC - 30oC
Oxygen 19.5 - 23.5%
LEL < 5%
CO <35ppm
Nama d an Tan d a Tang an Nama d an T an d a Tan g an Nama d an T and a Tang an Nama d an T and a Tan g an
S tan d b y P e rs on P e moh on Ke rja P e n an g g u ng Jawab Ke rja Karyawan P e me riks a d an Ve rifikas i S .I.B
ISOLASI ENERGI (PENGUNCIAN dan PELABELAN)
BAGIAN 1 - PERSYARATAN ISOLASI ENERGI

Tipe peralatan yang perlu dikunci adalah setiap mesin-mesin pabrik, kompresor, motor listrik, tanki
penyimpanan, conveyor/ban berjalan, kendaraan berat dan ringan, serta lainnya.
Penguncian Energi Mekanis, Kelistrikan,
Pneumatis, Hidrolis, Gravitasi, Thermal, Panas, PENGUNCIAN PELEPASAN
Radiasi dan lain-lainnya
NAMA ALAT LOKASI Label ID Tipe Kunci Kunci ID Inisial Tanggal Inisial Tanggal
Penguncian (isolation) telah dilakukan dengan benar dan sesuai untuk melaksanakan suatu pekerjaan yang tertera dalam surat ijinnya. PID yang berhubungan
dan skematik kelistrikan dan dokumentasi telah dirujukkan bilamana sesuai.
Nama dan paraf Karyawan Pengunci Mekanis Nama dan paraf Karyawan Pengunci Kelistrikan dan Telepon
Nama dan paraf Karyawan Pengunci Hidrolis Nama dan paraf Karyawan Pengunci Pneumatis
BAGIAN 2 - PELEPASAN MESIN PROSES

Semua rujukan surat ijin kerja dan sertifikat kerjanya telah diperiksa
Saya mengijinkan penghentian operasi dari mesin/peralatan proses dan pengisolasian
kembali. Saya mengijinkan untuk melepaskan isolasi energi dan
energi pada mesin/peralatan proses yang dirincikan seperti pada Bagian-2 telah
mengembalikan mesin/peralatan proses tersebut beroperasi kembali yang
sesuai dengan rencana isolasi energi.
dirincikan pada Bagian-2 sesuai dengan rencananya.
Nama, Tan d a Tan g an d an Tan g g al Nama, Tan d a Tan g an d an Tang g al

Man ag e r P rod uks i Man ag e r P rod u ks i
BAGIAN 3 - PENUTUPAN
Pekerjaan yang diuraikan dalam sertifikat ini telah selesai dilakukan.
Semua titik isolasi energi telah dilepaskan. Semua karyawan yang
tidak berkepentingan telah berada posisi aman sebelum
mengembalikan operasional mesin/peralatan proses. Sertifikat ini
ditutup. Nama d an Tan d a Tan g an Nama dan Tan d a Tan g an Nama d an Tan d a Tan g an
P e moh on Ke rja P e n an g g u n g Jawab Ke rja Karyawan P e me riks a S .I.B
MENGGUNAKAN PERANCAH (SCAFFOLDING)
BAGIAN 1 - SIFAT PERANCAH (Diisi oleh Scaffolder Yang Kompeten)

Penggunaan Perancah untuk?
Tipe struktur Perancah yang diharapkan?
Kapasitas kerja maksimum (WLL) Perancah?
Kapasitas kerja aman (SWL) dari Perancah?
Perkiraan dimensi (panjang, lebar dan tinggi)?
BAGIAN 2 - PERSIAPAN KESELAMATAN PERANCAH

Material Perancah tubular (pipa, papan dan assesoris) telah memenuhi standar keselamatan Holcim Indonesia? Iya / N.A.
BAGIAN 3 - PERSYARATAN KESELAMATAN PERANCAH

BUTUH? DIPENUHI?
Apakah tangga naik/turun tersedia dengan penempatan dan kemiringan aman pada Perancah?
Apakah tangga naik/turun tersebut terikat dengan aman pada Perancah?
Apakah semua bukaan/lubang pada lantai kerja Perancah telah ditutup dengan aman?
Apakah batas demarkasi telah terpasang dengan benar di bawah struktur Perancah?
Nama d an Tan da Tan g an Nama d an Tan d a Tan g an Nama d an Tan da Tan g an Nama dan Tan d a Tan g an
Kompe te n S c affolde r P e mohon Ke rja P e nan g g u n g Jawab Ke rja Karyawan P e me riks a d an Ve rifikas i S .I.B
BEKERJA DI KETINGGIAN NON PERANCAH
BAGIAN 1 - SIFAT DAN TIPE PEKERJAAN DI KETINGGIAN (Diisi oleh Pemohon Kerja)
o Ketinggian > 1.8 Meter o Di atas/tepi suatu struktur bangunan, seperti atap, silo dll
o Di atas platform kerja yang dapat berpindah-pindah o Pada kedalaman lebih dari 1.8 Meter
o Di atas platform kerja yang tidak ada pagar pengaman o Di atas bagian pohon atau tidak teratur dan sulit dijangkau
o Di tepi dari suatu galian/jurang/tebing o Pada bagian atas struktur kendaraan berat
o Pada suatu strutur tegak, seperti menara dan lainnya. o Lainnya, sebutkan:
BAGIAN 2 - PERALATAN KERJA YANG DIPERLUKAN DI KETINGGIAN (Diisi oleh Pemohon Kerja)
o Elevated Work Platform yang permanen o Peralatan pencegah orang jatuh, spt: pagar pengaman, dll.
o Elevated Work Platform yang dapat berpindah-pindah o Peralatan pencegah benda jatuh, spt: kickboard, dll
o Tangga permanen atau yang dapat berpindah-pindah o Peralatan penangkap orang/benda jatuh, spt: safety net, dll
o Titik Tumpuan atau Anchor Point o Rambu peringatan dan barikade
o Peralatan pelindung orang jatuh, seperti: FBH, dll o Lainnya, sebutkan:
BAGIAN 3 - PERSYARATAN KESELAMATAN BEKERJA DI KETINGGIAN

BUTUH? DIPENUHI?
Apakah semua pekerja telah memahami tentang penggunaan tangga atau peralatan
pelindung/pencegah/penangkap untuk orang/benda dapat jatuh dari ketinggian?
Apakah pekerja yang mengoperasikan Elevated Work Platform bertenaga mesin sudah memiliki
SIO kompetensi yang terkait dan masih berlaku?
Apakah Elevated Work Platform bertenaga mesin, Titik Tumpuan (Anchor Point), atau tangga
atau peralatan pelindung/pencegah/penangkap itu telah memiliki sertifikat uji kelayakan/kekuatan
yang masih berlaku (lampirkan sertifikatnya)?
atau peralatan pelindung/pencegah/penangkap itu telah diperiksa secara berkala dan memiliki
inspeksi tag berkode warna sesuai dengan waktunya?
atau peralatan pelindung/pencegah/penangkap itu telah diperiksa kondisi keamanan dan
keselamatannya sebelum digunakan?
Apakah semua perkakas kerja tangan dan peralatan kerja yang digunakan di ketinggian itu telah
diikat pada tangan pekerja atau diamankan oleh talli pada bagian tubuh pekerja?
Apakah rambu-rambu peringatan dan barikade itu terpasang, apabila akan terdapat orang bekerja
di bawahnya saat bekerja di ketinggian sedang berlangsung?
Apakah pengawasan kerja di ketinggian selalu tersedia setiap waktu (pekerjaan di ketinggian
harus dihentikan, apabila tidak ada pengawasannya)?

Nama d an Tan d a Tan g an Nama d an Tan d a Tan g an Nama d an Tand a Tan g an Nama d an Tand a Tan g an
P e n g awas an Di Ke tin g g ian P e moh on Ke rja P e n a n g g u ng Jawab Ke rja Karyawan P e me riks a d an Ve rifikas i S .I.B
PENGANGKATAN BEBAN BERAT (≥3Ton)
BAGIAN 1 - SIFAT KEGIATAN PENGANGKATAN

Apakah operator Crane atau Forklift memiliki surat ijin operasi yang masih berlaku dan sesuai? IYA / N.A. (lampirkan salinan SIO)
Apakah Crane atau Forklift mempunyai sertifikat uji kelayakan yang masih berlaku? IYA / N.A. (lampirkan salinan sertifikat)
Apakah segala perubahan-perubahan dari standar pabrik telah disetujui oleh professional engineer?
IYA / N.A. (lampirkan salinan lembar kerja)
Apakah operator Crane atau Forklift telah melakukan pemeriksaan awal? Kerusakan diperbaiki? IYA / N.A. (lampirkan salinan daftar periksa)
Apakah semua Alat Bantu Angkat telah memiliki sertifikat uji kelayakan yang masih berlaku? IYA / N.A. (lampirkan salinan sertifikat)
Apakah Keranjang Angkat Manusia telah memiliki sertifikat uji kelayakan yang masih berlaku? IYA / N.A. (lampirkan salinan sertifikat)
Apakah Rigger telah memiliki sertifikat keahlian untuk pekerjaan Rigging atau Dogging? IYA / N.A. (lampirkan salinan sertifikat)
Apakah Rencana Pengangkatan telah dibuat dan disetujui oleh karyawan yang berkompeten? IYA / N.A. (lampirkan salinan Lifting Plan)
Apakah Load Chart tersedia dan digunakan dalam pengembangan Renacana Pengangkatan? IYA / N.A. (lampirkan salinan Load Chart)
BAGIAN 2 - PERSYARATAN OPERASI AMAN PENGANGKATAN

BUTUH? DIPENUHI?
Apakah semua Alat Bantu Angkat dalam kondisi fisik yang baik?
Apakah SWL pada Alat Bantu Angkat telah sesuai dengan tujuan pengangkatan beban?
Apakah kabel listrik tegangan tinggi telah ditandai untuk memperingatkan operator Crane / Forklift agar menjaga jarak amannya?
Apakah melakukan pengisolasian pada sumber listrik ke kabel listrik tersebut? Lampirkan Sertifikat Kerja Isolasi
Apakah kode-kode signal Crane diberikan oleh hanya satu Rigger yang kompeten saja?
Apakah tali tag untuk mengendalikan gerakan beban saat diangkat terpasang dengan kuat dan benar?
Metoda komunikasi yang digunakan itu menggunakan signal tangan atau radio komunikasi?
Apakah Crane atau Forklift pada permukaan tanah yang keras dan rata?
Apakah semua outrigger telah dikeluarkan maksimal dan di atas alas papan kayu (jika Crane memiliki outrigger)?
Apakah radius kerja Crane atau Forklift telah diamankan? Batas demarkasi atau rambu peringatan ditempatkan?
Apakah semua hook dari Crane memiliki "safety latch" yang berfungsi dengan baik? Dalam posisi tertutup?
Apakah Crane dilengkapi dengan "positive free-fall lockout control"? Terkunci saat menggunakan Keranjang Angkat Manusia?
Apakah Crane dilengkapi dengan "hoisting block limit switch"? Dalam kondisi berfungsi dengan baik?
Apakah Crane dilengkapi dengan "down block limit switch" (jika Keranjang Angkat Manusia diturunkan di bawah posisi Crane)?
Apakah Crane dilengkapi dengan "over hoist-boom limit switch"? Dalam kondisi berfungsi dengan baik?
Apakah Crane dilengkapi dengan "dead-man control on power lowering" dan sistem pengereman otomatis?
Apakah Keranjang Angkat Manusia ditandai dengan SWL dan jumlah maksimum orang?
Apakah satu dari jumlah orang dalam Keranjang Angkat Manusia telah terlatih dalam memberikan kode-kode signal Crane?
Apakah semua "lifting lug" Keranjang Angkat Manusia terhubungi oleh tali kawat baja/rantai baja yang terkunci dengan "shackle"?
Apakah Keranjang Angkat Manusia telah disediakan dengan titik/tali penambatan untuk mengaitkan tali FullBody Harness?
Apakah Keranjang Angkat Manusia dicat dengan warna yang sangat kontras?
Apakah Keranjang Angkat Manusia dilengkapi dengan pintu masuk yang aman (hanya membuka ke dalam)?

Nama dan Tan d a Tan g an Nama d an Tand a Tan g an Nama d an Tan da Tan g an Nama d an Tand a Tan g an
Komp e te n Rig g e r P e moh on Ke rja P e nan g g u n g Jawab Ke rja Karyawan P e me riks a d an Ve rifikas i S .I.B
PENGGALIAN ATAU PARITAN
BAGIAN 1 - PERSYARATAN IDENTIFIKASI FASILITAS BAWAH TANAH

GAMBAR-GAMBAR RUJUKAN
o Denah jalur pipa bawah tanah o Denah jalur telepon kabel data bawah tanah
o Gambar jalur kelistrikan bawah tanah o Gambar fasilitas umum bawah tanah
IDENTIFIKASI FASILITAS BAWAH TANAH DAN PENANDAANNYA PADA GAMBAR RUJUKAN
IYA / N.A. IYA / N.A.
Jalur kelistrikan Jalur pipa air minum
Jalur telepon/kabel optis Jalur pipa air pemadam api
Jalur instrumentasi Jalur pipa air utility
Jalur pipa proses Jalur selokan dan septic tank
Bak-bak kotoran bawah tanah Jalur lainnya, ______________
PERSYARANAN KESELAMATAN KERJA YANG DAPAT DILAKSANAKAN
IYA / N.A. IYA / N.A.
Isolasi energi listrik diperlukan? Pem eriksaan gas berkesinam bungan diperlukan?
Isolasi energi m ekanis/pneum atis diperlukan? Peralatan kerja tahan ledakan diperlukan?
Pengosongan atau m em inim alkan tekanan diperlukan? Barikade dan ram bu peringatan diperlukan?
Gunakan peralatan dari kayu dekat jalur listrik diperlukan? Tangga m asuk dan tangga gawat darurat diperlukan?
Peningkatan sistem sirkulasi udara diperlukan? Penam bahan/peningkatan pencahayaan diperlukan?
PERLINDUNGAN TAMBAHAN UNTUK GALIAN/PARITAN YANG LEBIH DARI 1.0 METER DALAM
IYA / N.A.
o o
Melakukan metoda Cutback 30 untuk tanah keras dan 46 untuk tanah lunak/dipadatkan?
Metoda penyanggaan (shoring) lebih dari 3 meter harus disetujui oleh professional engineer?
o
Penumpukan tanah galian minimum 2 meter dari bibir galian dan kemiringan kurang dari 45 ?
Garis barikade dengan jarak 2 meter dari bibir galian dan lengkap dengan rambu peringatan?
Jalan masuk dan keluar yang aman (tangga, jembatan dan lainnya) harus disediakan?
Genangan air pada galian harus diberikan perlindungan atau dikeluarkan (bahaya longsor)?
TAMBAHAN TINDAKAN KHUSUS LAINNYA

Kami telah memeriksa kondisi tersebut di atas dan menyatakan pekerjaan dapat dilakukan dengan aman. Pekerjaan
yang diuraikan pada sertifikat kerja ini telah ditelaah dan dilengkapi memenuhi standar keselamatan Holcim Indonesia.
Na m a d a n Ta n d a Ta n g an Na ma d an T a n d a T a n g a n
P e n an g g u n g J a wa b Ja lu r P e n an g g u n g J a wa b Ja lu r Na m a d an T a n d a T a n g a n Na m a d a n Ta n d a T a n g a n
Na m a d a n T a n d a T a n g a n Me ka n ika l/J a lu r Ke lis trika n /J alu r P e n a n g g u n g Ja wa b J a lu r Karya wa n P e m e riks a d a n
P e m o h o n Ke rja Utility /J a lu r P ip a In s tru m e n ta s i T e le p o n d a n J a lu r Kab e l IT Ve rif ika s i S . I. B
SERT IFIKAT PEKERJAAN
LISTRIK TEGANGAN TINGGI (≥ 600 VOLT)
BAGIAN 1 - PERSYARATAN KESELAMATAN KERJA LISTRIK TEGANGAN TINGGI

BUTUH? DIPENUHI?
PEMERIKSAAN KONDISI UMUM PEKERJAAN Iya / Tida k I ya / Tida k
Apakah semua Petugas Listrik telah memiliki sertifikat keahlian yang masih berlaku dan
sesuai?
Apakah semua Petugas Listrik telah memiliki latar belakang pendidikan formal yang sesuai?
Apakah semua peralatan pengukuran memiliki sertifikat kalibrasi yang masih berlaku dan
sesuai?
Apakah tersedia sistem perlindungan dan deteksi kebakaran? Dalam mode otomatis?
Apakah tersedia sistem pemadam kebakaran ringan? Dalam kondisi baik dan bisa dipakai?
Apakah peralatan dan perkakas kerja telah dilindungi oleh bahan anti statis atau bahan tidak
menghantarkan listrik pada pegangannya?
Apakah semua peralatan pelindung diri itu dibuat dari bahan yang anti statis atau bahan yang
tidak menghantarkan listrik?
Apakah menggunakan tangga yang terbuat dari bahan bukan logam atau bahan yang tidak
menghantarkan listrik?
Apakah rambu bahaya yang sesuai telah dipasangkan pada tempat yang mudah terlihat bagi
karyawan lain?
Apakah kegiatan isolasi energi listrik harus dilakukan? (lampirkan juga Sertifikat Kerja Isolasi
Energi)
Apakah tersedia "Ground Failure Circuit Interrupter (GFCI)" or "Earth Leakage Circuit Breaker
(ELCB)"? Dalam kondisi bekerja? (BUKAN "Main Circuit Breaker" atau MCB)
Apakah karyawan lain yang bekerja dekat lokasi kerjanya dan dapat terkena dampak buruk
dari pekerjaan ini telah diberitahukan dan mengerti akan bahaya dalam pekerjaan tersebut?
TAMBAHAN TINDAKAN KESELAMATAN KHUSUS LAINNYA

Kami telah memeriksa kondisi tersebut di atas dan menyatakan pekerjaan dapat dilakukan dengan aman. Pekerjaan
yang diuraikan pada sertifikat kerja ini telah ditelaah dan dilengkapi memenuhi standar keselamatan Holcim Indonesia.
Na m a d a n T a n d a T a n g a n Na m a d a n T a n d a T a n g a n Na m a d a n T a n d a T a n g a n Na m a d a n T a n d a T a n g a n
P e tu g a s Ah l i Li s tri k P e m o h o n Ke rja P e n a n g g u n g J a wa b Ke rja Ka ry a wa n P e m e ri ks a d a n V e ri f i ka s i S . I. B

GREENTAG

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

GREENTAG

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Diperlukan persetujuan dari struktural engineer untuk struktur perancah yang akan dibangun? Iya / N.A.

BAGIAN 1 - SIFAT PERANCAH (Diisi oleh Scaffolder Yang Kompeten)

BAGIAN 2 - PERSIAPAN KESELAMATAN PERANCAH

BAGIAN 3 - PERSYARATAN KESELAMATAN PERANCAH

Nomor ID S.I.B : Tanggal dikeluarkan:

BAGIAN 1 - PERSYARATAN KESEHATAN DAN KESELAMATAN KERJA

Operator loader Memiliki SIO

BAGIAN 2 - INSTRUKSI TAMBAHAN KESELAMATAN KERJA

BAGIAN 3 - TANDA TANGAN PERSETUJUAN DAN PEMENUHAN PERSYARATAN

BAGIAN 1 - PERSYARATAN KESEHATAN DAN KESELAMATAN KERJA

BAGIAN 2 - CATATAN KARYAWAN KELUAR MASUK RUANG TERTUTUP/TERBATAS

BAGIAN 3 - PENGUKURAN BERKALA ATMOSFIR RUANG TERTUTUP/TERBATAS

BAGIAN 1 - PERSYARATAN ISOLASI ENERGI

BAGIAN 2 - PELEPASAN MESIN PROSES

Nama, Tan d a Tan g an d an Tan g g al Nama, Tan d a Tan g an d an Tang g al

BAGIAN 1 - SIFAT PERANCAH (Diisi oleh Scaffolder Yang Kompeten)

BAGIAN 2 - PERSIAPAN KESELAMATAN PERANCAH

BAGIAN 3 - PERSYARATAN KESELAMATAN PERANCAH

BAGIAN 3 - PERSYARATAN KESELAMATAN BEKERJA DI KETINGGIAN

BAGIAN 4 - TANDA TANGAN PERSETUJUAN DAN PEMENUHAN PERSYARATAN

BAGIAN 1 - SIFAT KEGIATAN PENGANGKATAN

BAGIAN 2 - PERSYARATAN OPERASI AMAN PENGANGKATAN

BAGIAN 4 - TANDA TANGAN PERSETUJUAN DAN PEMENUHAN PERSYARATAN

BAGIAN 1 - PERSYARATAN IDENTIFIKASI FASILITAS BAWAH TANAH

BAGIAN 2 - TANDA TANGAN PERSETUJUAN DAN PEMENUHAN PERSYARATAN

BAGIAN 1 - PERSYARATAN KESELAMATAN KERJA LISTRIK TEGANGAN TINGGI

BAGIAN 3 - TANDA TANGAN PERSETUJUAN DAN PEMENUHAN PERSYARATAN

Anda mungkin juga menyukai