LINE BREAK PERMIT EPTW-IC-68597 / RP-IC-1275

Ijin (permit) ini dibuat untuk semua pekerjaan yang berhubungan dengan pemutusan atau pembukaan jalur pipa dan duct system
baik yang dilakukan oleh Kontraktor maupun tim Engineering Unilever. Ijin (permit) berlaku untuk semua pekerjaan pemotongan
dan penyambungan pipa, serta kondisi di mana ada potensi bocoran material berbahaya dan residu deposit bisa terjadi. Permit ini
juga mencakup ijin pelepasan/pemasangan bagian pipa seperti pressure-relief, valve-cluster, pembersihan/flushing, blocking and
bleed, venting, electrical isolation, dan alarm circuit break. Pastikan Anda menggunakan APD wajah tangan yang sesuai sebelum
melakukan pekerjaan pemotongan line.
This permit is for any Contractors engaged by Unilever Indonesia or internal engineering team who will carry out work involving
breaking or opening up of pipe-work. This permit applies to all situations where pipe-work requires opening up and where
hazardous contents may leak or where residual deposits may be present. The permit covers any work necessary to facilitate the
line being broken e.g. pressure-relief, valve-closures, flushing, block and bleed, venting, electrical isolation, alarm circuit break. A
suitable protective face-shield and gloves may need to be worn when breaking line e.g. pressure, etc.
EPTW ARSIP - Masa berlaku: 10 May 2023 jam 08:00 s.d. 10 May 2023 jam 18:00

A. INFORMASI UMUM - GENERAL INFORMATION

LOKASI PEKERJAAN: Utility NAMA KONTRAKTOR: PT. Trima Anugrah Sejahtera

Nama Pekerja yang ditugaskan untuk Pekerjaan ini (harus sudah mengikuti safety & quality briefing dan memiliki kondisi
sehat)
1. FAUZI (SUPERVISOR) 2. HASAN BASRI (HSE) 3. Umar (SUPERVISOR) 4. Ridwan Gunawan (HELPER) 5. ADE WARDANA (WELDER)

Deskripsi Pekerjaan REPAIR KEBOCORAN LINE DIFRENTIAL PRESSURE -45 M2 ( isolasi hot Nomor PO PT,TRIMA ANUGRAH
yang akan gas,Liquid,Suction,return ) SEJAHTERA , REPAIR
KEBOCORAN LINE
dilaksanakan
DIFRENTIAL - 45 M2

B. CHECKLIST PENCEGAHAN - PRECAUTION CHECKLIST Jawaban / Answer

1. Apakah Risk Asessment (RA) atau Job Safety Analysis (JSA) sudah dilakukan sehubungan dengan Ya/yes Tidak/No
pemotongan/penyambungan line/pipa ini? - Has a Risk Assessment been carried out specifically identifying the risks
associated with Line Break Works?
2. Apakah tindakan pencegahan dari RA ini sudah dilakukan? - Have the Risk Assessment Control Measures / Actions been Ya/yes Tidak/No
implemented?
3. Apakah SOP dan metode untuk pemotongan pipa sudah ada? - Has a specific Methodlogy been prepared for the line break? Ya/yes Tidak/No
4. Apakah semua pekerjaan kontraktor sudah diberikan training yang sesuai untuk melaksanakan pekerjaan ini? - Have the Ya/yes Tidak/No
contractors personnel been provided with suitable training or instruction by the contractor for carrying out Line Breaks?
5. Apakah pekerjaan kontraktor tersebut sudah terlatih dalam mengoperasikan peralatan/tools yang akan dipakai dalam Ya/yes Tidak/No
pekerjaan ini? - Have the contractors personnel received training and qualifications to operate equipment for carrying out
Line Breaks?
6. Apakah semua peralatan yang akan dipergunakan dalam kondisi baik dan terawat serta sudah diperiksa kondisi laik pakai Ya/yes Tidak/No
sebelum digunakan? - Has all equipment to be used been maintained, services, and checked to ensure it is safe to use? No
permit is released if damaged PPE is found
7. Apakah pekerja (Kontraktor) sudah memiliki APD yang tepat dan sudah dicek? - Do the contractors employee who are going Ya/yes Tidak/No
to perform the work have been equipped with suitable PPE?
8. Pastikan Ijin Hotworks dan Confined Spaces juga sudah dibuat apabila anda akan melakukan kedua pekerjaan tersebut. - Ya/yes Tidak/No
Confirm that Hot Work or Entry to confined space permits have been completed if Hot Work or Entry to confined space are
due to be carried out?
9. Apakah pekerja (Kontraktor) sudah mengambil tindakan pencegahan yang tepat guna mengurangi resiko dari pekerjaan Ya/yes Tidak/No
pemotongan/penyambungan line ini? - Has the Contractor taken all practicable precautions or to eliminate or reduce the
risk of Line Breaks?
10. Apakah semua dokumen seperti SHE Plan, RA, JSA, MSDS, dan SOP sudah ada dan terlampir bersamaan dengan permintaan Ya/yes Tidak/No
ijin (permit) ini? - Has the relevant documentation has been submitted along with this permit request?

B1. Apabila checklist di atas terjawab TIDAK, Anda harus menerangkan lebih detail lagi cara menanganinya - If the
checklist above contains any No, please provide further details and description below
Tidak ada pekerjaan confined space hanya pekerjaan hot work
B2. Tuliskan resiko yang sudah diidentifikasi dan cara mencegahnya - Please outline the risks identified and the
control measures taken
Kebakaran - apar , fire blanket, fire watcher
Amonia - gas detektor, respirator
Jatuh - body harness,life line

C. PERNYATAAN DAN TANDA TANGAN D. PERSETUJUAN IJIN KERJA

(DECLARATION AND SIGNATURE) (APPROVAL AND ENDORSEMENT)
Dengan ini saya (Peminta/Pelaksana Pekerjaan) menyatakan Semua pihak pemberi kerja dengan memberikan ijin kerja seperti yang dimaksud dalam ijin ini
bahwa pekerjaan yang dimaksud dalam permit ini sudah dan Pelaksana kerja wajib melaksanakan semua tindakan pencegahan terhadap potensi bahaya
mencakup semua syarat-syarat dalam safety serta prosedur yang sudah diidentifikasi. Penyalahgunaan alat kerja serta tindakan/aktivitas kerja yang tidak
yang diperlukan untuk memastikan semua pekerjaan, pekerja, sesuai dengan SOP yang sudah disetujui akan berakbiat kepada penghentian permanen bekerja di
dan metode sudah terkendali dengan benar dan aman untuk area pabrik Unilever Indonesia. Please follow and implement all rules and SOP for controlling of
dilaksanakan informasi ini adalah benar dan telah diperiksa dan hazards. Failure to follow such agreed SOP might result in being delisted from Unilever premises
dapat dipertanggungjawabkan. I (the person who requested and permanently.
will execute the work) confirm that adequate safe system of
work will be maintained and that all of the required precautions Engineering Supervisor
for Line Breaks will be undertaken, and the information provide Nama: Yusuf Arman 10 May 2023 Jam 07:58
in this form is true accurate.
Safety/SHE Officer
1. FAUZI (SUPERVISOR) Nama: Akbar Taufik 10 May 2023 Jam 08:19
PT. Trima Anugrah Sejahtera Engineering Manager
Nama: Danar Mareta a/n Danar Mareta 10 May 2023 Jam 09:06

Area of Factory Manager

Nama: Aditya Dena Kurniawan a/n Aditya Dena 10 May 2023 Jam 09:13
Kurniawan
 Scan the following QR code to open this permit in your browser / app:

EPTW-IC-68597 / RP-IC-1275
This PTW is part of EPTW-IC-68594