CHEK LIST MONITORING LINGKUNGAN RUMAH SAKIT DALAM RENOVASI

Proyek ................................. Tanggal dan waktu pelaksanaan ...............................

Lokasi ................................. Tanggal selesai proyek ...............................

Surveyor.............................. Dept/Unit ...............................

URAIAN ADA TIDAK LAINNYA

1. Rancangan Proyek
2. Kelengkapan APD
3. Tanda Peringatan
4. Pembatas Kontruksi :
 Penutup atau penghalang, tidak ada selah
 Ada pembatas
 Semua akses pintu tertutup untuk umum
 Ada tanda area berdebu
 Ada tanda pintu harus tertutup
 Ventilasi harus tertutup
Komentar :

5. Berdekatan dengan daerah akses staff / pasien

 Plafon tertutup dan kering
 Lantai bersih dan tidak ada puing
 Dinding utuh dan kering
 Permukaan dinding/lantai bebas debu
 Pipa ventilasi dari bangunan harus tertutup
 Tidak ada gangguan dari binatang binatang pengganggu
Komentar:

6. Arus lalu lintas

 Para pekerja proyek tidak boleh memasuki daerah perawatan
pasien
 Tempat pembuangan puing harus tertutup rapat sebelum dibuang
 Tersedia akses bebas hambatan dalam keadaan darurat
Komentar :

Hal hal yang tidak memenuhi syarat Dilaporkan kepada Tanggal

Tanggal survey ulang :

Surveyor :

Sesuai Pencapaian

Tindakan lebih lanjut

Mengetahui, Surveyor,

M.Ihsan Siregar Dr. …….

Ka.Div. IPSPSRS Ketua K3RS