だ PUR:

ヽbi出 l悩IJÅ H
【
:"● AH

PERATURAN CHIEF EXECUIIVE OFRCER RUMAH SAKrr PONDOK lNDAH― PURI INDAH
NOMOR 7016/Dir‐ RSPUR1/Per/2015

TENTANG
PEDOMAN PENGELOLAAN KESELAMATAN
RUMAH SAKr「 PONDOK INDAH― PURI INDAH

CHIEF EXECtrnVE OmCER RUMAH SAKrr PONDOK INDAH― PURI INDAH

Menimbang : 1. Bahwa untuk IIlenunlang pencapa!an MsI Rumah Sakt pOndok lndah― Pun
lndah untuk menladi rurlah saklt pi‖ han dengan rrlenyediakan layamn
perawatan kesehatan terbai`arrlan′ bermutu tnggi dan inovabi mab
dipedukan stlatu acuan dasar agar pola pelayanan pada maslng― maslng unlt
keOa dapatlebih eFekttF dan elslen sena b― utu unggi;
2 Bahwa pengeloiaan keselamatan di Ruamh Saklt pondok lndah‐ pun lndah
rlempakan hal yang te由 比 langsung dengan pencapalan tuJuan peuent
Safety maupun Kesehatan dan Keselarlatan Keり a sehingga adanya suatu
pedoman pengelolaan keselamatan nlen」 pakan stlatu kebutuhan yang sangat
mendasar dan penung
3 Bahwtt bdasattan bubr l dan 2 di atas rllaka Gllef Execlluve Omcer rttu
untuk rlenetapkan peraturan mtang pedOrrlan pengddaan Keselarlatan
vang alon digunakan sebagai ttn dalam penyusunan pmsedur dan proses
pelavanan keselamtan Rumah Sakt pondok lndah― Pun lndah.

Mengingat : 1. Unda"― Undang Republlk lndono Nornor 44 tahun 2a19 tentang RurFlah
Saklt
2 Undang― undanh No.l tahun 1970 tentang儘 :amatan Keり a
3 Undang― Undang No 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan
4 Peraturan Peme“ ntah No 72 Tahun 1998 tentang Pengamanan Sediaan
Fa‖ 1:asi dan Alat Kesehatan
5 Peraturan Pemenntah No 27 Tahun 1999 tentang Analisis Mengenal Dampak
Lingkungan
6 Peraturan Pemenntah No 63 Tahun 2000 tentang Kese:amatan dan
Kesehatan terhadap pemanttatan Radiasl Pengion
7 Keputusan Preslden No 22 Tahun 1993 tentang Penyaklt Yang Timbu:
Karena Hubungan Kela
8 Keputusan Presiden No 7 Tahun 1999 tentang Walib laporan penyakl Akibat
hubungan Kela
9. Peraturan Mente"Tenaga Kela RI No Per 05′ Men′ 1996,tentang sistem
PK3RS KeSelamatan dan Kesehatan Kerla(SMK3)
lo Keputusan Menteri Kesehatan No 1204Л 口ENKESrSKの C2004, tentang
Persyaratan Kesehalan Lingkungan Rumah Sakl
ll Keputusan Menteri KOsehatan No 12171MENKESISKllXr2001, tentang
Pedoman pengamanan Dampak Radiasi
12 Keputusan Mente" Kesehatan No 4327MENKESrSKЛ V/2007, tentang
Pedoman PK3RS Kesehalan dan Kese:amatan Kela(K3)di Rumah Sakt
13 Pen■ uran Me日 にn Tenaga Kela No 047Me″ 1980, tentang Sya“ ■syan■
Pemasangan dan Peme‖ haraan Alat pemadam Api Ringan lAPAR)
14 Peraturan Menten Tenaga Ke可 ● N● 027Men/1983, tentang lnstalasi Alarm
Kebakaran Automatik
15 Keputusan cEO Rumah Sakit pondok lndah Nomor OolAIDir‐ RSP1/2011
tentang Stuktur OrganisasI Rumah Saklt Pondok lndah

Halamn l dan 2

A IPu"indah Raya B ok,2 0 16221)256952∞

輸 Sehn.l… 11610 F 16221)25695205 Yoυr heο ′
tん , o● rp″ 。″ty
indo―
… a www.rspondokindah.co.id
 RUMAH SA KlT
POibOkコ NbAH
P O lt: tl1 0 A"

16. Keputusan Direkur PT Blnara Guna Medibrlla Nomor 61lCvBGttPIHC/2011

tentang R"angkatan OlieF Exectlwe OmGer Rurllah Satt Pondok lndah

MEMUTUSIG :

Menetapkan PEDOMAN PENGELOI.AAN KESELqI\.IATAN RUMAH SAKIT POI{DOK INDAH-PURI

INDAH

Kesatu Memberlakukan Homan PerEelolaan Keselamatan di Rumah Sakit Pondok Indah

- Pun Indah sebagairnana Hamdr dalam Perahrran Chief Beottive Officer ini.
Kedua Ketenhtan-ketentEn ),ang Ercantum dahm Fedornan Peng€lolaan lGsdamatan
sebagEimana dirnaksud dalam perEtapan l(esabj perahran ini agar digunakan dan
dilalcanalcn sebagEi pedoman bagi seluruh staf )rarE Hibat dalam pengEldaan
serta perEgunaan srrana prasaEna lcsehmatan di Rumah Sakit Pordok Indah -
Puri Indah untuk meningkatkan mutu pela)€nannya.

Ketga PeraEran Chief Executive Omcer ini berlaku terhitung sejak tanggal ditetapkan.

Keempat Dengan dikeluarkannya Per?turirn Chief Exeojtive Omcer ini, maka apaula terdapat
perahrcm dan/aEu kepuhEan yarE berGntarE6n dengEn Peraturan Olief
ExeoJtive Offoer ani rnaka ttrahrran / kepuursan yang Erdahulu din)ratalan tidak
berlaku.

Ke‖ ma Apatila dikemudian hari Erdapat lGkurarEan daryatau kekeliruan dalam Peraturan
Chief B(eortir/e Officer ini maka akan diadakan perubahan dan perbaikan
sebagaimana me*in),a.

Ditetapkan di :〕 aka南
Pada tangga: :9 Juni 2015

RUMAH SAKrr PONDOK INDAH― PURIINDAH

DL Yanwar Hadivanto.MARS
ChieF Exubve Omcer

HabrDn 2 da1 2

,1. Puri lnd.h R4r.8lol S2 P 16221)25695200

XlrnbenSan Sd&n, r.Lna Il6l0 l 16221)25695205 Y● ur力 eο th,Ourp″ ο″ty.
′
lndone.h
-rSpOndokindah co ld
LAMP:RAN
PERATURAN D:REKTUR RUMAH SAK:T PONDOKINDAH PUR‖ NDAH
NOMOR :7016/Di「 RSPURVPer/2015
TANGGAL :9 Juni 2015
TENTANG :PEDOMAN PENGELOLAAN KESELAMATAN

BAB I
PEl{DAHULUAN

I. LATAR BELAKAI{G

Pedoman pengelolaan keselamatan menielaskan bagaimana organisesi akan menyediakan lingkungan

fisik yang bebas dari bahaya dan mengelola kegiatan staf untuk menguftrngi risiko cedera. Setiap rumah
sakit memiliki risiko keselamatan yang melekat sehubungan dengan penyediaan pelayanan bagi pasien,
aktifrtas sehari-hari oleh staf, dan lingkungan fisik di mana pelayanan teriadi. RSPI - Puri lndah berupaya
mengidentifikasi risiko-risiko ini seda menerapkan proses untuk meminimalkan kemungkinan risiko yang
menyebabkan insiden.

2. TUJUAN

Ookumen ini menetapkan prinsitrprinsip dan kerangka kerja untuk pengelolaan keselamatan di RSPI -
Puri lndah. Semua Kepala DivBi, Klinisi, Mana.ier Departemen dan Kepala Unit di RSPI - Puri lndah
diminta untuk melakukan langkah-langkah untuk memaslikan keberhasilan pelaksanaan kebijakan di
area mereka.

3. RUA]'IG LIIIGKUP

Rencana ini berlaku untuk seluruh area RSPI - Puri lndah, termasuk area rawat ialan, rawat inap, kantor
administrasi, area komersial, dan lain-lain.

4. LAI{DASA]{ HUKUM

4.1. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 1970 tentang Keselamatan Ke4a

4.2. Undang-Undang No. 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan.
4.3. Undang-Undang No. 25 Tahun 1997 tentang Ketenagakerjaan
4.4. Peraturan Pemerintah No 72 Tahun 1998 tentang Pengamanan Sediaan Farmasi dan Alat
Kesehatan
4.5. Peraturan Pemerintah No2TTahun 1999 tenteng Analisis Mengenai Dampak Lingkungan
4.6. Peraturan Pemerintah No 63 Tahun 2000 tentang Keselamatan dan Kesehatan tefiadap
Pemanfaatan Radiasi Pengion
4.7. Keputusan Presiden No 22 Tahun '1993 tentang Penyakit Yang Timbul Karena Hubungan Kerja
4.8. Keputusan Presiden No 7 Tahun 1999 tentang Waiib laporan Penyakit Akibat hubungan Kerja
4.9. Peraturan Menteri Tenaga Kerja Rl No. Per. 05 / Men / 1996, ientang Sistem PK3RS Keselamatan
dan Kesehatan Keria (SMK3).
4.10. Keputusan Menteri Kesehatan No. 1204/MENKES/SK/X/2004, tentang Persyaratan Kesehatan
Lingkungan Rumah Sakit.
4.1'1. Keputusan Menteri Kesehatan No 876/MENKES/SK/V11U2001, tentang Pedoman Teknis Analisis
Dampak Kesehatan Lingkungan.
4.12. Keputusan Menteri Kesehatan No 1217IMENKE9SMX/2001, tentang Pedoman Pengamanan
Dampak Radiasi.
4.13. Keputusan Menteri Kesehatan No 1335/MENKESi/SM)U2002, tentang Standar Operasional
Pengambilan dan Pengukuran Kualitas Udara Ruangan Rumah Sakit.
4.14. Keputusan Menteri Kesehatan No 351/MENKES/SK/II|/2003, tentang Komite dan Keselamatan
Kerja Sel(or Kesehatan
4.15. Keputusan Menleri Kesehatan No 43ZMENKES/S[</1V12007, tentang Pedoman PK3RS
Kesehatan dan Keselamatan Keria (K3) di Rumah Sakit.
4.16, Keputusan Menteri Tenaga keria No. Kep.51ruEN/1999, tentang Nilai ambang batas (NAB)
getaran untuk pemaianan lengan dan tangan
4.17. Peraturan Menteri Kesehatan Rl No. 4TZMENKES/PERru/1996, tentang Pengamanan Bahan
Berbahaya Bagi Kesehatan.
4.18. Peraluran Menteri Tenaga Keria No. oZMEN/1980, tentang Pemeriksaan Tenaga dan
Penyelenggaraan Keselamatan Kerja.
4.19. Peraturan Menteri Tenaga Keria No. Per 0'|/MEN/1981 tentang Kewajiban Melaporkan Penyakit
Akibat Kerja.
4.20. Peraturan Menteri Tenaga Kerja No. O4lMer/1980, tentang Syarat-syarat Pemasangan dan
Pemeliharaan Alat Pemadam Api Ringan (APAR).
4.2'1. Peraturan Menteri Tenaga Kerja No. o2yMen/'1983, tentang lnstalasiAlarm Kebakaran Automatik
 BAB::
PENGORCANiSAS:AN

l. STRUKTUR ORCANiSAS:
Kegiatan pengelo:aan keselamatan rumah sakl diselenggarakan dibawah koordinasi Panitla
Keselamatan dan Kesehatan Kerla Rumah Saklt(PK3RS)dengan struktur sebagai benkut

2. URAIAN TUGAS
2.1. Ketua
2.1.1 Tugas & Wewenang
i. Membuat perencanaan di bidang Keselamatan dan Kesehatan Kerja
ii. Memimpin semua rapat pleno PK3RS atau menunjuk yang mewakilinya.iika berhalangan
hadir
iii. Mempertanggungjawabkan pelaksanaan program K3 di rumah sakit kepada Departemen
Tenaga Kerja melalui pimpinan perusahaan (Oirektur).
iv. Mempertanggungiawabkan program-program K3 dan pelaksanaannya kepada Direktur.
v. Memonitor dan mengevaluasi pelaksanaan program-program PK3RS di rumah sakit.
vi. Memimpin dan mengkoordinasikan kegiatan PK3RS serta memberikan saran dan
pertimbangan kepada pimpinan rumah sakit mengenai masalah-masalah keselamatan
dan kesehatan kerja di lingkungan rumah sakiL
2.1.2 Kualifikasi
Ketua umum diiabat oleh Dokter, minimal punya sertifkat Hiperkes, jika memungkinkan
berpendidikan 52 di bidang Kesehatan dan Keselamatan Keia (Occupatbnal Safey and
Health) atau berpengalaman minimal 3 tahun bekeria di bidang K3 rumah sakit.

2.2. Sekretaris
2.2.1 Tugas & Wewenang
i. Membuat undangan rapat dan sebagai notulen rapat.
!i. Membuat adminisEasi surat-surat PK3RS.
iii. Mencatat dan mengumpulkan data{ata yang berhubungan dengan K3.
iv. Membantu ketua PK3RS merencanakan dan menetapkan program tahunan dan bulanan
dalam melakukan identifikasi bahaya di lingkungan kerja.
v. Mengusulkan dan menetapkan tindakan serta langkah yang akan dilaksanakan terhadap
permasalahan K3 dalam rangka meningkatkan kes€hatan dan keselamatan kerja
dilakukan dengan rapat bulanan PK3RS RSPI
?.2.2 Kuallfikasi
Sek/eranis dijabat oleh Sarjana Kesehatan Masyarakat atau berpendidikan minimat D3
dengan pengalaman kerja minimal 2 tahun di bidang K3.

2.3. Koordinator Penanggulangan Bencana

2.3.1 Tugas & Wewenang

RS Pondoklndah Pu“ :ndah

Nomor Surat Kepulusan: Tan99al ReVisi:O Jun1 2015 Tan99a‖ rnpbnenlasI
7016′ Dir‐ RSPURI/Per/201 D llnlau Kemba“ Pada:8」 un,2017 9」 uli 201 5
Ha1 3 dan
 i. Menyusun Program Penanggulangan Bencana RS / Hospital Disaster Plan dan Program
Pencegahan dan Pengendalian Kebakaran / Fire Prevention and Control Plan
ii. Memimpin penanggulangan kebakaran dan kewaspadaan bencana. sebelum mendapat
bantuan dari instansi yang benwenang.
iii. Menyusun, meng-update SOP bencana, rneliputi : kebakaran, anetman bom, g€mpa
bumi, terorisme/penyanderaan, kerusuhan, pemogokan dll
iv. Menyusun kelengkapan ialur evakuasi
v. Menyusun tim penanggulangan bencana untuk setiap jenis kategori bencana yang
mungkin terjadi. CIim kebakaran, Tim Gempa bumi, dll)
vi. Memberi masukan kepada pimpinan tentang pencegahan dan penanggulangan
kebakaran dan kewaspadaan bencana.
vii. Menggunakan seluruh fasilitas yang ada untuk kepentingan dan kelancaran dalam
melaksanakan kegiatan yang berhubungan dengan pencegahan, penanggulangan
kebakaran dan kewaspadaan bencana. di RSPI .
viii. Melakukan inventarisasi serta memelihara seluruh sarana dan fasilitas pencegahan
dan penanggulangan bencana diseluruh unit keria.
ix. Melakukan simulasi kewaspadaan bencana.
x. Melakukan inventarisasi seluruh barang dan dokumen berharga untuk diselamatkan bila
teriadi bencana
xi. Mengadakan sosialisasi terhadap penggunaan peralatan khususnya peralatan pemadam
kebakaran dan deteksi kebakaran.
xii. Membuat laporan kepada ketua PK3RS tentang kondisi dan alat kebakaran secara
berkala.
2.3.2 Kualilikasi
Koordinator Penanggulangan Bencana dijabat oleh orang dengan pengalaman di bidang
penanggulangan kebakaran dan kewaspadaan bencana, sekaligus meniabat sebagai ketua
tim penanggulangan kebakaran dan kewaspadaan bencana RS.

24 Koordinator Keselamatan Keria

2.4.1 Tugas & Wewenang
i. Menyusun Program keselamatan dan keamanan pasien, pengunjung dan karyawan /
Safety and Security Program, Program pemeliharaan peralatan mediki/ Medical
Equipment Maintenance Program, Program pemeliharaan peralatan non medik / Non
Medical Equipment Maintenance Program, Program pemeliharaan bangunan, sarana
dan prasarana / Building and Utility Maintenance program
ii. Bekeriasama dengan Training Unit RSPI dan untuk membuat Program Diklat K3 / OSH
Training & Education Program
iii. Mengadakan pelatihan, penyuluhan dan sosialisasi bagi semua karyawan yang
berhubungan dengan Keselamatan dan Kesehatan Kerja.
iv. Menyusun, meng-update prosedur tetap pencatatan dan petaporan kecelakaan kerja
v. Mengawasi pengadaan dan penggunaan alat pelindung diri (sarung tangan, masker,
goggle, apron, ear plug dan lain-lain)
vi. Mengawasi penggunaan tanda{anda keselamatan (tanda awas licin) saat lantai
dibersihkan, tanda iangan op€rasikan alau saat alat sedang diperbaiki
vii. Melakukan inspksi ke lapangan untuk mengawasi pelaksanaan prinsip-prinsip
keselamatan keria dan pencegahan kecelakaan yang berlaku, misalnya kineria dokter,
perawat, cleaning service, maintenance, housekeeping, dll-
viii. Melakukan inspeksi terhadap, liff, tangga, lorong, kelengkapan keamanan, rambu-
rambu bahaya, tanda exit, denah, tanda bahaya radiasi, dilarang merokok, area parkir,
dll
ix. Memberi masukan kepada seluruh bagian dalam hal keselamatan
x. Melakukan evaluasi terhadap seluruh program kerja yang telah direncanakan.
xi. Melaporkan secara lisan dan tulisan seluruh kegiatan dan permasalahan yang
ditemukan dalam pelaksanaan keselamatan kerja.
xii. Bertanggung jawab kepada Ketua PK3RS terhadap pelaksanaan kegiatan keselamatan
kerja
2.4.2 Kualifikasi
Koordinator Keselamatan Kerja di.iabat oleh seorang dengan pengalaman keria sebagai
petugas keselamatan kerja (safefy ofiiccrl safev reryesentative) di perusahaan RS /
dengan pengalaman keria minimal 2 tahun di bidangnya.

KembaI Pada:8」 uni 2017

25 Koordinator Kesehatan Kerja
2,5.1 Tugas & Wewenang
i. Menyusun program kesehatan karyawan / Employee Health Program.
ii. Memberi masukan kepada seluruh bagian dalam hal kesehatan kerja.
iii. Melakukan evaluasi terhadap seluruh program kerja yang telah direncanakan.
iv. Menyusun, meng-update SOP dan kriteria MCU calon karyarvan dan karyawan untuk
berbagai posisi.
v. Menyusun, mengupdate SOP pencatatan dan pelaporan penyakit akibat kerja.
vi. Melakukan pemeriksaan kesehatan:calon karyawan, berkala, khusus
vii. Menentukan / menyatakan status kesehatan karyawan sehubungan dengan pekeriaan.
viii. Bekerja sama dengan Komite Pencegahan dan Pengendalian lnfeksi RSPI (KPPI)
dalam kegiatan pencegahan dan penanggulangan infeksi nosokomial.
ix. Melaporkan secaE lisan dan tulisan seluruh kegiatan dan permasalahan yang
ditemukan dalam pelaksanaan kesehatan kerja.
x. Bertanggung .iawab kepada Ketua PK3RS terhadap pelaksanaan kegiatan kesehatan
kerja
2.5.2 Kualifikasi
Koordinator Kesehatan Kerja sekaligus sebagai dokter pemeriksa tenaga keria, drabat oleh
dokter.dengan pelatihan Hipe.kes.

Koordinator Kesehatan Lingkungan

2.6.1 Tugas & Wewenang
i. Menyusun Program Pengelolaan Bahan Beracun dan Berbahaya (83) / Hazardous
Material Management Program, Program kesehatan lingkungan kerja / Work
Environment Heatth Program dan Program sanitasi rumah sakit / Hospital Sanitation
Program.
ii. Mensosialisasikan bahaya yang timbul dari penyimpangan kualitas lingkungan melalui
pelatihan dan penyuluhan.
iii. Melakukan insp€ksi lingkungan untuk mengidentmkasi risiko bahaya yang ada di
lingkungan RS.
iv. Menyusun, meng-update SOP pengukuran pencahayaan, vibrasi, bising, kelembaban,
suhu dan lain-lain
v. Melakukan pengukuran dan p€ncatatan terhadap pencahayaan, vibrasi, bising,
kelembaban, suhu dan lain-lain
vi. Melakukan inspeksi dapur dan pengolahan bahan makanan.
vii. Melakukan inspeksi pengadaan, penyimpanan dan pendistribusian bahan kimia.
viii. Membuat lapoEn inspeksi.
ix. Memberikan masukan kepada PK3RS dalam hal kesehatan lingkungan.
x. Melakukan evaluasi terhadap seluruh program kerja yang telah direncanakan.
xi. Melaporkan kepada Ketua PK3RS terhadap pelaksanaan kegiatan kesehatan
lingkungan
2.6.2 Kualifikasi
Koordinator Kesehatan Lingkungan diiabat oleh seorang Sariana Kesehatan Masyarakat /
Teknik Lingkungan disukai berpendidikan khusus di bidang higiene perusahaan (lndustial
h!/gienist) dan berpengalaman di bidang K3 atau sanitasi perusahaan
 BAB III
TATA LAKSAI{A KEGIATAN

I. IDENTIFIKASI RISIKO

ldentifikasi risiko (nsk identifi@tion) adalah usaha-usaha yang dilakukan untuk mengidentifkasi situasi
yang dapat menyebabkan cedera, tuntutan atau kerugian, baik pada manusia, baftlng atau pun proses
pelayanan, Cara yang secara teratur dilakukan di RSPI - Puri Indah untuk mengidentifikasi risiko adalah
dengan melakukan inspeksi fasilitas dan ronde lingkungan.

1.'l. lnspeksi Fasilitas

lnspeksi adalah suatu proses pemantauan langsung terhadap kondisi dan fungsi fasilitas-fasilitas
rumah sakit yang disesuaikan dengan sistem atau standar yang berlaku. lnspeksi dilakukan oleh:
1.1.1 tntemal oleh petugas-petugas di Environmental Service Department (ESD)
i. Petugas Unit Pemeliharaan Bangunan untuk bangunan, proyek konstruksi, renovasi, dan
peralalan non-medik
ii. Petugas Unit Pemeliharaan Peralatan Medik untuk peralatan medik
iii. Petugas Unit Kesehatan Lingkungan untuk parameter-parameter lingkungan
iv. Oan lain-lain
lnspeksi dilakukan secara reguler sesuai dengan iadwal keria di masing-masing unit terkait
(pada umumnya sebulan sekali). Hasil pemeriksaan didokumentasikan pada log book
pemeriksaan setiap bangunan / alat. Pelaporan dilakukan kepada Manaier ESD baik harian
ataupun bulanan tergantung dari tingkat urgenitas kerusakan yang ditemukan- Pelaksanaan
perbaikan disesuaikan dengan prioritas dan sumber daya yang tersedia.
1.1.2 Ekstemal oleh petugas dari dinay badan pemerintahan terkait, seperti Dinas Kebakaran
untuk fasiltas pencegahan dan penanggulangan kebakaran, petugas Dinas Kesehatan
unfuk kesehatan lingkungan. Frekuensi pengecekan disesuaikan dengan ketentuan yang
berlaku. Hasil pengecekan ekstemal dihporkan oleh petugas unit terkait kepada Manajer
ESD. Pelaksanaan perbaikan disesuaikan dengan prioritas dan sumber daya yang tersedia.
1.2. Ronde Lingkungan
1.2.1 Pengertian
Ronde lingkungan adalah upaya melakukan identifikasi dengan cara berkeliling ke unit-unit
di RSPI - Puri lndah sambil melakukan pencatatan terhadap ienis bahaya / risiko yang
ditemukan.
Pelaku ronde lingkungan harus memiliki pengetahuan dasar mengenai ienis-jenis bahaya
yang perlu diidentifikasi sehingga proses tersebut berialan dengan baik dan menghasilkan
data yang akurat.
Hasil ronde harus ditindaklanjuti dengan melakukan pengukuran terhadap bahaya-bahaya
yang diidentifikasi oleh tenaga yang lebih ahli, dan dengan peralatan yang memadai.
'1.2.2 Lokasi dan Pelaksanaan
Seluruh unit atau area harus dilakukan ronde lingkungan. Ronde lingkungan dilaksanakan
sesuaijadwal yang sudah ditentukan (terlampir), dilaksanakan oleh tim yang beranggotakan
minimal :
i. Health & Safety Officer
ii. Koordinator ESD atau yang mewakili
iii. Koordinator HSD atau yang mewakili
iv. Manajer dan kepala unit untuk area yang akan dikunjungi
v. Staf lnfeciion control
1.2.3 Bahaya atau risiko yang teridentifiasi didokumentasikan dalam checklist ronde lingkungan
(terlamPir).
1.2.4 Dikarenakan fungsi dan struktur dari tiap fasilitas berbeda, diperlukan checklist tambahan
yang dapat membantu keperluan inspeksi dari masing-masing fasilitas (lihat lampiran
Health Surveilance checklist).
1.2.5 Pelaporan
Hasil dari pelaksanaan ronde lingkungan akan dibahas lebih laniut dalam pertemuan Komite
K3RS atau pertemuan K3RS lainnya. Hasil dari pembahasan tersebut berupa rekomendasi
yang akan dituiukan kepada Direktur RSPI - Puri lndah dengan ditembuskan ke supervisor/
manajer dari uniu departemen tedcit untuk dilakukan upaya perbaikan.
 Rekomendasi bisa berupa :
i. Perbaikan pedoman
ii. Perbaikan prosedur
iii. Pembuatan prosedur baru
iv. Pengadaan & perbaikan alat
v. Perubahan lay out
vi. Dan lainJain
Upaya perbaikan tersebut akan dimonitoring oleh PK3RS sesuai dengan koordinator
bidangnya masing-masin9.

2. UPAYA KESELA ATAiI PADA PROSES RENOVASI DAN KONSTRUKSI

Proses konstruksi dan renovasi merupakan hal yang tidak terhindarkan dari operasional rumah sakit.
Kedua proses tersebut menimbulkan risiko terkait dengan keselamatan maupun pencegahan dan
pengendalian infeksi di RSPI - Puri lndah.

Untuk itu perlu diatur bahwa sebelum pelaksanaan proyek renovasi/ kontruksi harus dilakukan analisa
dampak proyek terhadap proses pelayanan kesehatan, keselamatan dan pengendalian infeksi yang
dilakukan oleh Environmental Service Department dengan melibatkan Komite K3RS (Keselamatan dan
Kesehatan Keria Rumah Sakit).

Analisa dilakukan dengan menggunakan Formulir Penilaian Risiko, baik untuk proses pelayanan
kesehatan, keselamatan dan pengendalian infeksi. Berikut adahh Formulir Penilaian risiko terkait
dengan keselamatan:

Ya Tdk ANTISIPASI RISIKO

Apakah nteialan masuk′ ialan keiuar norrna:akan terganggu
akibat proyek ini?
」:ka Ya.lokasi di
Apakah sistem deteksi dan penanggulangan dini kebakaran
akan terpengaruh dengan proyek ini?
Jika Ya. sebutkan sistem yanq terpenqaruh dan berapa lama.
Apakah pintu tahan api dan sistem exhaust asap di tangga
darurat akan terpengaruh oleh proyek ini?
Jika Ya. sebutkan sistem yanq terDenqaruh dan beraoa lama
Apakah ada 83 atau Bahan mudah terbakar / meledak yang
dibawa ke lokasi proyek?
Jika Ya, bahan apa dan apakah sudah ada MSDSnya?
Apakah ada sistem penanggulangan kebakaran di lokasi
provek? Adakah pekeria yano terlatih menqqunakannya?
Apakah ada sistem utilitas atau security yang terganggu?
Jika Ya. sebutkan sistem vanq terDenqaruh dan beraDa lama
Apakah ada hazard untuk lingkungan sekitar proyek?
Di mana?
APa?

Hasil analisa dituangkan kedalam form persetuiuan pelaksanaan proyek konsfuksi dan renovasi. Selain
itu, pada saat pelaksanaan proyek, dilakukan kegiatan inspeksi untuk memastikan kesesuaian dengan
ketentuan keselamatan.

3. PEI{GGUNAAN ALAT PELINDUI{G DIRI

Alat pelindung diri adalah alat yang digunakan untuk melindungi sebagian alau seluruh tubuh tenaga
keria dari sumber bahaya yang ada ditempat keria saat tenaga kerja melakukan pekeriaannya.

Jenis-jenis alat pelindung diri:

3.1. Head Proteclion
 3.'1.1 Topi Pelindung digunakan untuk melindungi kepala dari ke.iatuhan benda/material keras
seperti batu, kayu atau besi. Contoh alat pelindung kepala: helm pengaman (Safety helmet).
3.1.2 Tutup Kepala digunakan untuk melindungi kepala dari zat-zat kimia, iklim kerja yang
berubah-ubah dan lainnya, harus terbuat dari bahan yang tak rnempunyai celah atau
lubang, biasanya terbuat dari asbes dan katun.
3.'1.3 Penutup rambut di gunakan biasanya terbuat dari katun atau bahan lain yang mudah dicuci.
Alat ini berguna untuk mencegah rambuukepala terkena kotoran/bahan kimia dan mesin-
mesin berputar Contoh: Penutup kepala yang digunakan perawat ruang bedah dan lCU.
32 Eye Protection
3.2.1 Spectacles, berguna untuk melindungi mata dari partikel-partikel kecil, debu dan radiasi
gelombang elekbomagnelik, kilatan cahaya atau sinar yang menyilaukan, di gunakan pada
tingkat bahaya yang rendah.
3.2.2 Goggles, digunakan untuk melindungi mata dari gas, uap, debu dan percikan larutan kimaa.
bahan terbuat dari ptastik yang transparan dengan lensa dilapisi kobalt untuk melindungi
bahaya radiasi gelombang eleKromagnetik non ionisasi dan kesilauan atau lensa yang
lerbuat dari kaca yang dilapisi timah hitam untuk fllelindungi dari radiasi gelombang
elektromag netik dan mengion.
3.2.3 Face Shield (Perisai Muka), digunakan untuk melindungi mata atau muka, dapat dipasang
pada helm atau pada kepala langsung, dapat pula dipegang oleh tangan banyak digunakan
pada pekeriaan pengelasan.
33 Ear Proteclion
Alat pelindung telinga berguna untuk mengurangi intensitas suara yang masuk ke dalam telinga.
Alat ini terdiri dari 2 ienis, yaitu :
3.3.'l Ear plug (sumbat telinga), dapat mengurangi intensitas suara 1Glsdb
3.3.2 Kelebihan ear plug dibandingkan ear muff adalah mudah untuk dibawa dan disimpan dan
ear plug tidak mengganggu apabila digunakan bersama-sama dengan kacamata dan helm
3.3.3 Ear Mutr (tutup telinga), dapat juga melindungi bagian luar telinga (daun tetinga). Atat ini
lebih efeKif dari pada sumbat telinga dan dapat mengurangi intensitas bising 20-30 dB.
Terbuat dari cup yang menutupi daun telinga, agar tertutup '?'WI pada tepi cup dilapisi
bantalan dari busa.
34 Respiratory protection
Berguna untuk melindungi alat pernapasan terhadap gas, uap, debu atau udara yang
ini b€rupa masker, dagunakan untuk
terkontaminasi kuman patogen dan bahan kimia. Alat
mengurangi debu/partikel-partikel yang lebih besar dan kuman patogen.
35 Body Protection
Berguna untuk melindungi seluruh atau sebagian tubuh dari percikan bahan kimia, biologis, panas
dan sinar radiasi. bahan terbuat dari kain dril. Kulit, plastik, asb€s atau kain yang dilapisi
alumunium, terdiri dari :
3.5.1 Apron
Berguna untuk melindungi sebagian tubuh, apron dibedakan bedasarkan materialnya yaitu
diantaranya:
i. Apron plastik biasanya digunakan untuk melindungi tubuh dari cairan tubuh atau cairan
lain (bahan kimia)
ii. Apron Kain biasanya digunakan untuk melindungi tubuh dari kotoran.bahan yang tidak
diinginkan (kitchen)
¨
正 ﹂ ■ 一

Apron Pb digunakan untuk melindungi tubuh dari bahaya radiasi

Aluminized apron, untuk melindungi dari panas api. Digunakan oleh petugas insinerator.
Coverall
Berguna untuk melindungi seluruh atau sebaghn tubuh pakaian terusan dengan celana
paniang dan lengan paniang (overall) di bagian maintenance (bengkel) baiu tahan api
dan panas untuk petugas pemadam kebakaran dan di bagian housekeeping (g6ndola)
36 Hand Protection / Gloves
Gloves(Sarung tangan) berguna untuk melindungi tangan dari bahan dan benda-benda taiam,
bahan-bahan kimia, biologis (darah dan cairan tubuh pasien lainnya), benda panas/dingin, getaran
yang tinggi.
37 Foot Protection
Berguna untuk melindungi kaki dan bagian-bagian lainnya dari benda-benda yang jatuh, benda
taiam, larutan kimia dan kontak pada lisfik, dapat tertuat dari kulit yang dilapisi asbes atau Cr
(bagi pekeria pengecoran logam/baja).
3.7.1 Sepatu kes€lamatan keria dilengkapi dengan baja di ujungnya
 3.7.2 Sepatu karet anti hantaran listrik,
3.7-3 sepatu tahan api
3.8. Safety belt
Berguna untuk melindungi tubuh dari kemungkinan teriatuh, biasanya digunakan pada pekeriaan
konstruksi dan memanjat tempat tinggi, alat ini terdiri dari tali pengaman dan harus dapat
menahan beban sebesar 80 kg
Digunakan tenaga keria untuk pekerjaan di tempat ketinggian.

4. PERLENGKAPANKESELAUATANPASIEII

Upaya penyembuhan pasien tidak semata-mata dilihat dari sisi medis saja, namun hal-hal lain terkait
dengan faktor-iaktor non medis juga memiliki peran yang cukup signitikan, diantaranya sistem
Pngamanan pasien yang sangat diperlukan untuk menunjang keselamatan mereka menjalani
perawatan di RS. Oengan demikian pasien akan merasa lebih tenang dan nyaman yang pada akhimya
secara psikis akan memberikan motivasi kepada pasien untuk sembuh/pulih.
4-1. Railing/Pegangan sepaniangtangga
Pegangan sepaniang tangga diadakan dengan tuiuan agar pasaen termasuk penguniung dan
karyawan dapat berpegangan saat menurun atau menaiki tangga- Syarat pegangan tangga yang
aman :
4.1.1 Terbuat dari bahan yang tidak licin
4.1.2 Permukaan pegangan tidak kasar
4.1.3 Mudah dibersihkan
4.1 .4 Dapat digenggam (tidak terlalu besar atau terlalu kecil)
4.1.5 Kokoh / tidak goyah
4.1.6 Pegangan setinggi pinggang orang dewasa
4.'1.7 Jarak anlaa tiang pegangan tidak terlalu renggang
4.2. Nurse Call
Nurse call adalah fasilitas untuk pasien dimana yang dapat melakukan panggilan untuk
mendapatkan pelayanan oleh perawat yang sedang bertugas (on-duty nurse), panggilan dapat
dilakukan dari tempat tidur maupun dari dalam toilet. Sistem ini untuk memudahkan perawat
dalam melaksanakan tugasnya untuk melayani pasien yang sakit, dimana setiap panggilan pasien
akan tertera di display, kamar berapa dan bed berapa pasien memanggil
4.3. Toilet yang dilengkapi p€gangan dan bel
4.4. Pegangan dan bel di toilet bertuiuan untuk meniaga pasien agar memudahkan pasien saat berada
dalam toilet dan bila teriadi suatu halfteadaan emergency bel dapat digunakan pasien untuk
memanggil pertolongan. Kelayakan sarana pegangan dan bel ini harus dikontrol agar kondisinya
tetap teriaga dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
５
４

Pintu dapat dibuka dari luar

４
６

Pintu yang dimaksud adalah pintu ruangan, baik ruang rawat Inap, kamar mandi (toilet) dan
lainnya agar keadaan emergency dapat dengan mudah dibuka dari luar oleh petugas, dimana
caIa membuka pintu tersebut digerakkan/ dibuka mengarah keluar ruangan bukan kearah dalam
4.7. Tempat tidur dilengkapi penahan pada tepinya
4.8. Penahan tempat tidur selayaknya digunakan setiap tempat tidur, dengan tu.iuan menghindari
terjatuhnya pasien dari tempat tllur. Penahan tempat tidur ini hendaknya dengan mudah dapat
dinaikkan atau diturunkan
4.9. Sumber listrik mempunyai penutup /penahan
4.10. Sumber listrik / stop kontak dengan penutup dipasang di seluruh ruangan, terutama ruang anak-
anak. Hal ini bertujuan agar dapat menghindari terjadinya hal-hal yang tidak diinginkan
4.11. Supply oksigen yang cukup
4.12. Ketersediaan oksigen di ruangan dalam jumlah dan siap pakai merupakan hal yang vital teMama
bagi pasien jantung karena kekurangan supply oksigen dapat mengakibatkan kematian. oleh
karena itu supply oksigen harus benar-benar terpenuhi, baik secara sentral maupun portable di
seluruh unit / ruangan perawatan, baik Rawat Jalan, Rawat lntensif, Semi lntensii Emergency dan
Rawat lnap.
4.'13. Untuk menjamin kelangsungan supply oksigen maka pedu dilakukan pemeliharaan terhadap
seluruh jenis peralatan gas medis yang ada di RS sebagai berikut:
4.14. Tersedia emergency suction
4.15. Emergency suction disediakan disetiap Ruang Perawatan agar dapat dengan mudah
dipergunakan pada saat dibutuhkan. Untuk ruang intensif dan semi intensif agar disediakan di
 setiap tempat tidur sedang ruang rawat bias:l minimal disediakan 1 unit emergency suction dalam
kondisi siap pakai
4.16. Tenaga listrik pengganti di ruang dan peralatan medis yang vital
4.17. Jaminan ketersediaan supply listrik cadangan sangat dibutuhkan saat aliran listrik dari PLN
terputus, terutama di ruang-ruang dan pada peralatan rnedis yang vital, dimana supply listrik tdak
boleh terputus. Rincian tentang hal ini dibahas pada Pedoman Pengelolaan Utilitas.

5. PEMASANGAN RA BU/SIGNAGE

Pemasangan rambu di lokasi-lokasi atau keadaan tertentu dapat memberi peringatan atau inbrmasi bagi
orang yang melihatnya, sehingga orang tersebut dapat terhindar atau terinformasi perihal risiko bahaya
yang dapat menimpanya. Berikut ini beberapa contoh lokasi / keadaan dimana rambu-rambu diletakkan:
5.1. Di area berisiko yang mempunyai potensi bahaya listrik, kimia, panas.
5.2. Oi area dimana konstruksi atau renovasi sedang dikerjakan.
5.3. Di area yang berisiko teriatuh (genangan air, jalan menurun, permukaan tidak rata, licin,dll)
5.4. Oi area dimana alat pelindung diri harus digunakan
5.5. Petunjuk arah evakuasi
5.6. Denah ruangan
5.7. Lokasi Alat Pemadam Api Ringan (APAR)
5.8. Dan lain-lain

PE'UERIKSAAN KESEHATAI{ KARYAWAI{

Rincian tentang hal ini dibahas pada Pedoman Pemeriksaan Kesehatan Karyawan.

7 SARANA DETEKSI & PENANGGULAI{GAiI DINI KEBAXARAI{

Rincian tentang hal ini dibahas pada Pedoman Keselamatan Kebakaran.

 BAB IV
PEI{OIDIKAN DAT{ PELATIHAI{

I. PELATIHAI{ KARYAWA

Pelatihan karyawan tentang keselamatan dilakukan pada setiap acara Orientasi Umum untuk karyawan
baru. Materi yang diberikan meliputi:
1.1. Budaya keselamatan
1.2. Prosedur pelaporan kecelakaan
1.3. Cara-cara pencegahan kecelakaan dan pengendalian bahaya
1.4. Topik{opik lain yang berhubungan dengan kes€lamatan
'1.5. Materi pelatihan karyawan baru dan karyawan lama tersebut dapat berubah seiring waktu,
disesuaikan dengan:
1.5.1 Temuan{emuan dalam ronde lingkungan (environmental round)
1.5.2 LaporanJaporan kecelakaan yang menonjol
1.5.3 Risikc.risiko keselamatan yang menonjol di masing-masing uniu departemen
1.6. Salah satu upaya untuk memberikan pengetahuan tentang keselamatan kepada karyawan adalah
dengan penyusunan Buku Panduan Keselamatan RSPI - Puri lndah yang didistribusikan kepada
setiap karyawan RSPI - Puri lndah.

2. PELATIHAI{ KEPADA VEI{DOR / KOiITRAKTOR

Pelatihan keselamatan kerja juga dilakukan terhadap vendor dan kontraktor pada kunjungan pertama
untuk pertaikan peralatan, pengerjaan renovasi/ konstruksi dan pekerjaan lainnya di lingkungan RSPI -
Puri lndah. Pada dasamya materi yang diberikan sama dengan materi pelatihan untuk karyawan RSPI -
Puri lndah yang meliputi:
2.1. Budayakes€lamatan
2.2. Prosedurpelaporankecelakaan
2.3. Cara-cara pencegahan kecelakaan dan pengendalian bahaya
2.4. Topik-topik lain yang berhubungan dengan keselamatan

3. PELATIHAT{ PASIET{ DAI'I PENGUTJUXG LAIIINYA

Sebagai salah satu komponen pengguna rumah sakit, pasien dan penguniung lainnya juga harus
mendapatkan pendidikan mengenai aspek-aspek keselamatan dan pencegahan kecelakaan. Pendidakan
diberikan melalui kegiatan orientasi pasien baru di unit rawat inap, penempelan poster-poster,
penempatan signage, rambu-rambu dan lain-lain. Materi keselamatan yang diberikan antara lain:
3.1. Prosedur ketika terjadi keadaan darurau bencana: denah lantai, jalur evakuasi, tempat berkumpul
3.2. Larangan merokok
3.3. Dan topik-topik keselamatan lainnya

RS Pondokindah Pu":ndah
Nomor Surat Keputusan i Tanggal ReMsi:9」 uni 2015 Tanggallmplememsl
7016′ D,卜 RSPURlPer7201 Dlliniau Kemba!,Pada:8 Juni 2017 9 Juli 2015
Ha11l da1 19
 BAB V
PETAiITAUAI{ DAI{ KEPATUHAl{

Kinerja departemen dan karyawan dipantau pada saat ronde lingkungan dan audit. Kepatuhan dengan
kebijakan dan prosedur dinilai dan dilaporkan kepada Health & Safety Commiftee.

Tata cara pemantaun dan kepatuhan:

1. Hasil pemantauan dari Safety Round didokumentasikan oleh sekretaris
2. Hasil pemantauan dirapatkan dalam rapat PK3RS minimal satr bulan sekali.
3. Hasildari rapat dilakukan grading risiko
4. Masukkan hasil ke Risk Register (lihat Kebijakan Manaiemen Risiko)
5. Dari Risk Register, bila masalah masih dapat diselesaikan di unit, maka notulen akan dikirim ke
unit dan manajer yang bersangkutan untuk dibahas penyelesaiannya
6. Hasil dari penyelesaian notulen dipantau penyelesaliannya oleh Komite PK3RS sesuai ac{ion plan
yang dibuat.
LAMPIRAN I - Checklist Ronde Lingkungan

HAZARD SURVEILLANCE INSPECTION

UniuArea TgUJam
Area Nama
Manager/supervisor Surveyor

Hasil Temuan Penjelasanrdetail

PROGRAM ASSESSMENT ITEM
C P N N/A hasil temuan
Apakah landasan / ground bersih
1
dan bebas dari bahaya?
Apakah lantai bersih, kering, dalam
う‘

kondisi baik. bebas dari halanqan?

Apakah mekanisme unfuk akses
(ramps, handrail, mekanisme
bukaan pintu, dll) bertungsi dengan
baik?
Apakah pada area parkir terdapat
4
lubanq atau bahaya lain?
Apakah pintu berfungsi dan dapat
dikunci denqan baik?
Safety
Apakah furniture dalam keadaan
Managemeni 6
baik dan aman?
Apakah staff / kontraktor /
7 outsource menggunakan alat
oelinduno diri denoan memadai?
Apakah kabel-kabel listik rapi dan
8
tidak membahayakan?
9 Apakah semua panel‖ stnk di cek?
Apakah stop kontak dan alat listrik
10 lain aman dari jangkauan anak-
anak?
'11 Apakah pintu kamar mandi pasien
daoat seqera dibuka dati luat?
Apakah rekam medik ditempatkan
12 terpusat dan hanya bisa di akses
oleh staff vano berwenano?
Apakah alarm berfungsi, diuji,
dioelihara sesuai sDesifi kasi oabrik?
Security Apakah ada sistem / mekanisme
Management untuk dapat cepat memberitahukan
14
pe.iabat atau staf lainnya iika ada
masalah terkait keamanan?
Apakah semua staff / kontraktor /
oustsource menggunakan tanda
Denqenal?
Apakah pintu masuk untuk area
16 yang berisiko keamanan di awasi
dan di monitor?
Apakah di kamar bayi / pediatrik
Security staf dapat menjelaskan apa yang
Management 17 harus dilakukan untuk mencegah
teriadinya penculikan anak / anak
hilanq?
Apakah staf dapat menjelaskan
18
resDon teftadao kode oink?
 Apakah mekanisme
bahaya dan dokumen pengendalian

Apakah seluruh
bahan - bahan beracun yang ada

Apakah MSDS dengan segera

dapat tersedia untuk seluruh bahan
beracun vanq teridentifi kasi?
Apakah seluruh limbah yang
tercemar darah atau cairan tubuh
dianggap dan ditangani sebagai
bersifat infeksius?
Apakah staf dapat menjelaskan
bagaimana rnenangani bahan kimia
berbahaya, darah, cairan tubuh
atau tumpahan bahan kimia

Apakah seluruh sharp container

Hazardous tahan terhadap tusukan dan
Malerials and memenuhi persyaratan standar
Waste keselamatan?
Management Apakah staf dapat menielaskan apa
yang harus dilakukan jika terpapar
darah atau cairan tubuh?
Apakah benda tajam dan iarum
suntik ditempatkan di sharp

Apakah semua pengendalian teknik

(engineering), alat pelindung diri,

secara teratur dan berfungsi

Apakah semua botol / kontainer

bahan kimia mempunyai label yang
sesuai?
terdapat makanan /
minuman di dekat bahan kimia,
atau cairan tubuh?
Apakah semua tabung gas
disimpan dengan benar :
mempunyai pengaman, dipisahkan
berdasarkan tipe, dipisahkan antara

Hazardous
Materials and / cairan tubuh diberi tanda
Waste biohazard?
Management
cairan tubuh / patologi diberi label
sesuai ketenfuan?
Apakah alat medis / bedah
pakai dipisahkan dan dikemas
 Apakah bahan kimia
beracun berada di tempat yang
terkunci?

Apakah terdapat Oisaster plan yang

kebakaran pemah dilakukan dalam

waktu l tahun terakhir?
mengetahui setidaknya
Disaster
tiga jenis potensi bencana selain
Preparedness
kebakaran dan peran mereka
Management
dalam menghilangkan atau
mengurangi risiko untuk pasien,

Apakah stafi mengetahui pintu

keluar pertama dan kedua dari

Apakah rencana evakuasi dipasang

dan staf dapat mendemonstrasikan
pengetahuannya terhadap rencana
tersebut?
Apakah staf dapat
mendemonstrasikan apa yang
harus dilakukannya jika teriadi

Life Safety
Management

mendemonstrasikan cara

Apakah APAR di inspeksi setiap

bulan dan dokumentasinya berada

smoke / fire alarm system

berfungsi,diuli,dan dipe‖ hara
secara berkala sesuai spesinkasi

menuju pintu darurat

berpenerangan baik dan bebas

Llfe Safety darurat berfungsi dan dites sesuai

Management standar yanq berlaku?
Apakah pintu fire / smoke

Apakah kebijakan dilarang merokok

berlaku dan tanda dilarang merokok

Batas pada tempat penyimpanan

adalah 45 cm dari langiflangit dan
PROGRAM

Apakah tanda pintu keluar terlihat

Apakah Fire Salety sudah

dilaksanakan di area konstruksi /
renovasi?

terbakar diletakkan jauh dari

Apakah alat medik dievaluasi dan

diprioritaskan sebelum dipakai?

catatan pemeliharaan
Medical d‖ engkapl,dapat dipakat untuk
Equipment menelusuri nwayat pemeliharaan
Management suatu a;at,apakah catatan tersebut
,uga me‖ puti masa:ah keselamatan

mekanisme / sistim
yang memadai untuk mengatasi

ada stiker / cards untuk PM

Apakah lampu, lampu darurat, stop

Apakah ada label di medical gas

Apakah sistim air / pembuangan air

limbah berfungsi dengan baik, dan
mutu air pemah diperiksa dalam
waktu satu tahun terakhir?

HVAC diinspeksi
sesuai spesifikasi pabrik dan 6tter

U‖ ‖
ty sprinkler diperiksa
Management pa:ing sediklt satu tahun seka:i atau
sesual ketentuan,oleh petugas

Apakah penghenti untuk utility

ditandai dengan jelas, dan dapat
diiangkau oleh seluruh staf dalam
keadaan darurat?
panel listrik di area umum

Apakah ada mekanisme /

yang memadai untuk menanggapi
kejadian kegagalan fungsi sistim

pencegahan (alat pelindung diri

yang sesuai, mencuci tangan, dll)
dalam melaksanakan pekeriaan
mereka?
 Hasil Temuan Penjelasarrdetail
PROGRAM ASSESSMENT ITEM
C P N N′ A hasil tamuan
Apakah larutan pembersih
terlindung, dicampur dan digunakan
74
dengan tepat di seluruh area rumah
sakit?
Apakah pasien yang berpotensi
menularkan p€nyakit diidentifi kasi
dengan agresif dan diproses
75
dengan suatu cara yang akan dapat
meminimalkan risiko penularan bagi
staf dan pasien lain?
Dapatkah staf menielaskan peran
76 mereka dalam pengendalian infeksi
di rumah sakit?
Apakah ruangan utlly terkunci,
77
berslh dan bebas dart kotoran?
Apakah ruang penyimpanan aman,
78 bersth,bebas dan bahan yang
mudah terbakar?
Apakah terdapat emergency tolley
sesuai ketentuan,stocknya te"si
79
lengkap,dan diperiksa sesuai
ladwal?
lnfeciion Control Apakah penyimpanan barang
Monitoring 80 secara langsung diletakkan pada
lssues lantai?
Apakah semua kulkas mempunyai
81
loo book harian?
Apakah tempatlinen diisitedalu
82 penuh?
LAMPiRAN 2-Hazard Surveilance Ch∝ k:ist Per unit

HAZARD SURVE:LANCE CHECKL:ST PER UNIT

No YA TIDAK
I{URSING
１

Apakah seluruh tempat tidur terdapat pengaman?

２

Apakah kursi roda dikunci saat tidak dipakai?

３

Apakah tombol panggilan dapat dijangkau secara mudah oleh pasien?

４

Apakah lemari obat dan kereta obat terkunci saat tidak digunakan?
５

Apakah karyawan menggunakan metode yang benar saat mengangkat

 

pasien?
６

Apakah tersedia Hand rub ditempat yang ditentukan?

RADIOLOGI
1 Adakah logbook untuk mencatat proses warming alat?

OPERATING THEATHRE
１

Apakah terpasang tanda area tenbatas?

２

Apakah lampu penanda x-Ray dan laser menyala?

３

Apakah sistem panggilan emergency bekeria?

REHAB TIEDIK
１

Apakah lantai terbuat dari bahan yang tidak licin dimana tetinstuksi untuk
２

berjalan dengan kruk, tonkat, dan alat bantu ialan?

３

Apakah terdapat alat untuk tes suhu minyak, air, dan parafrn?

TEI'PAT PENYI PANAN/ GUDANG

１

Apakah gudang bersih dari karton kosong dan sampah lainnya?

２

Apakah barang berat disimpang pada rak bagian bayvah?

３

Apakah cairan disimpan di bawah level mata?

DAPUR
１

Apakah terdapat inspeksi rutin kebocoran atau tumpahan hazard yang

 

dilakukan setelah perrsiapan makan?

２

Sudahkah peralatan yang rusak dipindahkan untuk tidak dipakai?

３

Adakah pembatasan, atau pedoman untuk baju longgar, perhiasan, dan

 

rambut panjang untuk menghindari belitan pada mesin, kontaminasi

 

makanan, dan api saat berada pada jarak terjadinya kebakaran?

４

Apakah para karyawan hanya membawa tumpukan kecil barang pecah

 

belah?
５

Apakah tempat sampah lahan bocor?

６

Apakah alur lalu lalang teratur sehingga pekerja tidak bertabrakan

７

Apakah pisau tajam dan dalam kondisi yang baik?

PROSES KONSuLTAS:,PERSETUJUAN DAN PENGESAHAN

Orangorang pen“ ng yang teribat di dalam mengembangkan dokumen ini(para penu‖ s utama)

Nama Jabatan Tandatangan

Yulihartono Ass Manager ESD

Diedarkan kepada mereka yang namanya tercantum di bawah ini untuk konsultasi &
Ratifi kasi/Pengesahan:

Dr.Mus Aida.MARS Chief Oprating Oficer

Yes No Comments if any

CEO― Sekretanat ヾ Dokumen Asli

Ｚ〇 一

C00 ヾ Salinan
卜⊃ ｍ 一

Komite Medik V
∝ 卜の 一

Salinan
Ｏ Ｌ く 卜 ﹂く ０

Seluruh itanagel ヾ Salinan

S€luruh Kepala Unit ヾ SalinaFl

"Document Controller" ヾ Sort copy dalam 'pdf format

untuk masuk secara online
dalam "Documentum"