No : FM-00-HSE-

FORM CHECK LIST Tgl. terbit : Feb 2023

AREA WORK SHOP / Revisi : 00
BENGKEL Halaman : 1 of 3

Project/Site : ………………………….. Hari / Tanggal :……………………………

No HAL YANG DIPERIKSA YES NO

I Housekeeping/Umum
1. Penumpukan rapi, berada dalam garis demarkasi dan ada gang / lorong
antar penumpukan.
2. Terdapat garis demarkasi untuk daerah berjalan, bakerja dan
penumpukan.
3. Rambu K3 (safety sign) lengkap dan memadai
4. Penerangan dan ventilasi di semua area / ruangan memadai
5. House keeping / kebersihan secara umum baik
6. Tidak terdapat tumpahan/ceceran B3/oli
7. Tempat sampah mencukupi, dipisahkan antara B3 dan biasa serta
dikosongkan setiap hari.
II Kelistrikan
8. Kotak listrik, saklar, sambungan kabel, kabel roll dalam kondisi baik
9. Kotak listrik diberi warna yang sesuai dan simbol tanda bahaya
10. Pipa saluran listrik diberi warna yang sesuai
11. Jaringan listrik memiliki pengaman yang sesuai
III Pemipaan
12. Semua pipa memiliki kode warna yang sesui dengan jenisnya
13. Semua pipa, kran dan katup dalam kondisi baik dan tidak ada
kebocoran.
IV Pengaman
14. Semua unit dan kendaraan rusak (break down) terpasang “lock out” dan
Danger Tag yang sesuai
15. Lube pit memiliki pengaman yang sesuai (guard rail) dan memiliki
pewarnaan yang sesuai dengan standar
16. Semua pengaman mesin memadai dan sesuai standar
V Tools
17. Semua tangga dalam kondisi baik,
18. Semua alat angkat dalam kondisi baik,
19. Alat listrik portable dalam kondisi baik,
20. Semu tools/alat kerja disimpan teratur dan sesuai penggunaannya
21. Semua tools dalam kondisi baik, dilakukan pemeriksaan secara rutin dan
tidak ada tools buatan sendiri
VI Pengelasan dan Pemotongan
22. Mesin las listrik diinspeksi secara rutin
23. Kabel listrik dalam kondisi baik
24. Bebas dari bahan-bahan yang mudah terbakar/meledak
25. Tersedia pemantik khusus untuk menyalakan torch
26. Welder tidak membawa korek api gas
27. Daerah pengelasan di lokasi terpisah dan dilengkapi dengan tabir las
VII Tabung Gas Bertekanan
28. Penempatan tabung las sesuai standar (berdiri atau ditempatkan dalam troli,
diikat untuk menahan jatuh) dilengkapi dengan flash back
arrestor, pemeriksaan dilakukan secara rutin.
29. Kondisi tabung bersih dari oli, gemuk dan kotoran-kotoran
30. Tabung diidentifikasi sesuai dengan jenisnya
31. Tabung isi dan kosong dipisah
32. Hose gas dalam kondisi bagus (tidak retak/bocor) dan ditandai dengan
warna
 No : FM-00-HSE-
FORM CHECK LIST Tgl. terbit : Feb 2023
AREA WORK SHOP / Revisi : 00
BENGKEL Halaman : 2 of 3

VIII APD (Alat Pelindung Diri)

33. APD mengelas dan menggerinda dalam kondisi baik dan lengkap.
34. Semua karyawan memakai APD sesuai standar.
35. Alat / instalasi pemadam kebakaran memadai dan diinspeksi secara rutin.

IX Bangunan dan Lantai

36. Halaman Parkir rata, luas dan bersih, semua kendaraan parkir
mundur, disiplin dalam mengunakan sistem peringatan dengan klakson.

37. Bangunan dilengkapi dengan pentanahan dan diinspeksi secara rutin

38. Bangunan workshop memiliki drainase/parit yang berfungsi dengan
baik
39. Bangunan dilengkapi sarana emergency dan tempat berkumpul
darurat
40. Bangunan disetiap ruangan memiliki peta evakuasi keadaan darurat
41. APAR (Alat Pemadam Api Ringan) dipasang sesuai standard dan tidak
terhalang oleh peletakan material
42. Semua furniture (lemari,meja, kursi dll) dalam kondisi baik bersih dan
ergonomis.
43. Lantai, atap, dinding, pintu, jendela dall kondisi bersih dan tidak rusak
44. Toilet, kamar mandi umum dan kamar ganti terpelihara dan bersih
(terdapat jadwal kebersihan)
45. Lokasi dekat klinik dan jika jauh dilengkapi dengan kotak P3K lengkap
dengan peralatannya.
X Bahan Kimia Berbahaya
46. Penggunaan B3 sesuai dengan standar dan dilengkapi dengan MSDS (Material
Safety Data Sheet/Lembar Data Keselamatan Bahan)
47. Kemasan B3 memiliki label yang jelas sesuai dengan jenis bahayanya
48. Penyimpanan B3 sesuai dengan jenis bahan dan bahayanya
49. Penyimpanan Bahan mudah terbakar dipisahkan dan dalam container khusus

XI Penanganan Pencemaran
50. Fasilitas workshop memiliki oil trap yang berfungsi dengan baik
51. Memiliki gudang penyimpanan produk hidrokarbon dengan dilengkapi
secondary containment
52. Memiliki emergency spill kit (penanganan tumpahan);absorben
53. Memiliki penampungan khusus untuk aki bekas
54. Memiliki penampungan khusus produk hidrokarbon bekas
55. Memiliki penampungan khusus ban bekas
56. Memiliki tempat penirisan filter bekas
XII Bagian-bagian lain yang perlu diinspeksi
57.
58.
59.
60.
61.
62.

Diinspeksi oleh :
Nama : ………………….
SN : .............................
Jabatan :…………………….
 No : FM-00-HSE-
FORM CHECK LIST Tgl. terbit : Feb 2023
AREA WORK SHOP / Revisi : 00
BENGKEL Halaman : 3 of 3

REKOMENDASI TINDAKAN PERBAIKAN HASIL INSPEKSI K3

DUE
NO TINDAKAN PERBAIKAN PIC REMARK
DATE