Form No: FM-HSE-17

Page: 1 of 3
Form Inspeksi Terencana Tempat Kerja / Version: 0.1

Workplace Inspection Form

PT.KOBEXINDO GROUP

Plant : Workshop Area kerja / Workplace : Warehouse Tanggal / Date :

Dept/Sect/Cont : Sparepart Penanggung jawab / PIC : Asmandani 25 April 2002

TIM INSPEKSI / INSPECTION TEAM :

No Nama / Name ID Tanda Tangan / Sign

1 Muhammad Ramadan 02378257

2 Susanto 02593271

ELEMEN YANG DI OBSERVASI Y N N/A Ket

1. Umum
- Area kerja bersih, rapi & housekeeping dilakukan secara reguler √
- Lantai kerja di demarkasi sesuai standar warna demarkasi √
- Barang-barang ditempatkan pada tempatnya, tidak tercecer di sembarang tempat √
- Tempat penyimpanan material tersedia, memadai & tertata rapi √
- Electrical room dalam keadaan bersih, rapi dan selalu terkunci √

- Bak sampah / limbah tersedia sesuai jenisnya, warna sesuai standar & pembuangan √
sesuai jenisnya
- Akses bebas dari hambatan / potensi bahaya √
- Kondisi / area tidak aman di barricade √
- Tidak merokok sembarang tempat √
- Rambu peringatan keselamatan terpasang dan terlihat jelas √
- Papa pengumuman K3L terpasang dilokasi kerja dalam kondisi baik dan terupdate √

- Kotak P3K tersedia sesuai standar, isinya lengkap / layak pakai & terdapat nama √
penanggung jawab
- Kotak P3K dapat dijangkau dengan cepat √

- Prosedur / rencana / pelaporan tanggap darurat serta emergency map tersedia di lokasi √
kerja & dipahami oleh semua pekerja
- Peralatan emergency tersedia, siap digunakan, tidak terhalang dan mudah dijangkau √
- APAR tersedia di tempat kerja dan mudah dijangkau √
- APAR diinspeksi secara rutin dan dalam kondisi siap pakai √
2. Lantai kerja / Perancah / Tangga / Pagar pengaman / Machine guarding

- Permukaan lantai kerja tidak licin, rata, tidak retak / berlobang / potensi terperosok, √ lantai Retak
bebas hambatan
- Area kerja yang memiliki potensi untuk terjatuh dari ketinggian 1,8 meter telah diberi √
 Form No: FM-HSE-17
Page: 2 of 3
Form Inspeksi Terencana Tempat Kerja / Version: 0.1

Workplace Inspection Form

PT.KOBEXINDO GROUP

pagar pengaman
- Perancah telah diinspeksi dan terpasang scaff tag √
- Tangga portable dalam kondisi bagus, bebas dari minyak, oli atau grease √
- Tangga portable dilengkapi dengan alas anti slip √
- Tangga metal tidak digunakan untuk pekerjaan electric √
- Tangga metal tidak disimpan di gang / lorong, substation, ruang MCC √
- Machine guarding terpasang dengan benar √
- Machine guarding dipasangi rambu yang sesuai dan dicat warna kuning √
3. Tools / Perkakas

- Perkakas bebas dari kotoran minyak & dalam kondisi baik, tidak ada tepian yang tajam √
disebabkan oleh kerusakan

- Perkakas buatan / modifikasi disetujui oleh engineer & tersedia prosedur √

penggunaannya
4. Listrik & Penerangan
- Kabel dalam kondisi aman, tidak terkelupas / terbuka √

- Perkakas listrik (power tool) telah diinspeksi dan dalam kondisi baik, bebas dari oli, √
grease dan air
- Switch breaker terlindung dari air hujan dan dilengkapi dengan gembok √

- Portable genset / sumber listrik AC dilengkapi dengan sistem pembumian (ELBC) dan √
berfungsi
- Stop kontak (GPO) dalam kondisi baik & ekstension kabel tidak lebih dari 2 sambungan √
5. Fasilitas pengelasan, tabung gas, kompressor & bejana tekan

- Tempat pengelasan aman / rapi, APD las tersedia, kawat las disimpan diwadahnya & √
dilepas dari gagangnya saat tdak digunakan
Tabung gas bertekanan dalam kondisi aman / diikat, label sertifikasi hydro test berlaku, √
- tersimpan / dipakai dalam posisi tegak, penyimpanan dipisahkan jenisnya, tutup
pengaman terpasang

- Kepala tabung bertekanan bebas dari bahan mudah terbakar seperti minyak, oli atau √
grease

- Penahan arus balik (flash back arrestor) terpasang pada tabung dan ujung slang blender √
las (torch)

- Sambungan fitting pipa / hose dalam kondisi baik, tidak bocor, safety clamp yang sesuai √
digunakan

- Mesin kompresor udara dalam kondisi bagus, memiliki sertifikat / name plate yang valid √
& pelindung putaran terpasang

- Bejana tekan tidak berkarat, safety relief valve terpasang, pressure gauge bekerja √
dengan baik & label sertifikat valid
6. Lingkungan
- Peralatan penanggulangan tumpahan tersedia dan memadai √
- Kontainmen bahan kimia dan hidrokarbon memadai, tidak tergenang dan valve tertutup √
- Limbah B3 disimpan di tempat khusus dan sesuai √
- Log book Limbah B3 tersedia dan terupdate √
- Drainase bersih & tidak tersumbat √
 Form No: FM-HSE-17
Page: 3 of 3
Form Inspeksi Terencana Tempat Kerja / Version: 0.1

Workplace Inspection Form

PT.KOBEXINDO GROUP

- Tanaman penghijauan dan rumput terawat dengan baik √ Tanaman mati

- STP (Sewage Treatment Plant) dilakukan pemantauan setiap hari √
- Emisi udara termonitor dengan baik √ Exhaust rusak
7. Bahan kimia
- Bahan kimia memiliki label yang sesuai, disimpan dengan benar √
- MSDS bahan kimia tersedia dan mudah diakses oleh semua pekerja √

- Tempat penyimpanan bahan kimia memiliki ventilasi yang bagus, bahan yang mudah √
terbakar dipisah dari bahan yang bersifat oksidator
8. Alat pelindung diri (APD)

- APD tersedia, disimpan, rapi, terawat, dalam kondisi baik, tidak dimodifikasi dan √
digunakan sesuai fungsinya
- Rambu wajib APD terpasang, tercakup di SOP / JSEA & digunakan dengan benar √
9. Keamanan

- Material yang berpotensi dicuri disimpan di tempat yang aman & patroli keamanan √
dilakukan secara periodik

RANGKUMAN TEMUAN & TINDAKAN PERBAIKAN

No Temuan Rekomendasi Perbaikan PIC Due Date
1 Penghijauan kurang Penanaman tumbuhan di area sekitar Adi Nugroho 30 april 2022
2 STP jarang dilakukan Rutin memonitoring dan maintenance area STP M Rusyidi 29 april 2022
3 Emisi udara kurang bagus Memasang AC untuk sirkulasi udara M Rusyidi 29 april 2022
4
5
 1.Penanaman Tumbuhan diarea Workshop

2.Pengecoran Lantai Warehouse

3.Pemasangan AC