No : FM-00-HSE

FORM CHECK LIST

Tgl. terbit : 04 Maret 2020
INSPEKSI AREA WORKSHOP
Revisi : 00
Halaman : 1 of 2

Project/Site : Molino,PT.SPS Hari / Tanggal : 12 Feb 2021

No HAL YANG DIPERIKSA YES NO

I Lantai
1. Lantai dalam keadaan bersih √
2. Lantai sudah aman, aman untuk dilalui orang/barang √
II Ruangan
3. Dinding bersih dari kotoran √
4. Barang yang tidak berguna sudah disingkirkan √
5. Jaringan kabel sudah tertata ringkas dan aman √
6. Pencahayaan cukup terang (tidak terlalu terang dan tidak terlalu gelap) √
III Alat Tulis
7. Alat tulis sudah diletakkan sesuai tempatnya dan ringkas √
8. Peletakannya sudah aman dari area sekitar √
IV Lemari
9. Lemari sudah mempunyai label identitas yang jelas √
10. Barang pada lemari sudah tertata dengan rapi √
V Pekerjaan dan cara kerja
11. Pekerja menggunakan APD yang dipersyaratkan √
12. Pekerjaan dilakukan sesuai instruksi kerja yang ditetapkan √
13. Menggunakan peralatan kerja dengan benar √
14. Mengoperasikan mesin sesuai dengan persyaratan teknis √
15. Adanya rambu-rambu peringatan yang jelas √
16. Pekerja bekerja serius atau tidak bercanda √
17. Posisi tubuh benar saat mengankat beban √
VI Fungsi-fungsi safety
18. Alat keselamatan kerja masih berfungsi dan tidak rusak √
19. Posisi dan letak APD mudah dijangkau jika diperlukan dengan cepat √
20. Kelengkapan isi kotak P3K sesuai dengan daftar isi kotak P3K √
21. APAR masih berlaku √

No Bagian-bagian lain yang perlu diperiksa/diinspeksi

22. Area penampungan limbah B3 √
23. Area penampungan Ban bekas √
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.

Diinspeksi oleh :
Nama : Sa’dam
Jabatan : Mine Geologist
 No : FM-00-HSE
FORM CHECK LIST
Tgl. terbit : 04 Maret 2020
INSPEKSI AREA WORKSHOP
Revisi : 00
Halaman : 2 of 2

REKOMENDASI TINDAKAN PERBAIKAN HASIL INSPEKSI AREA WORKSHOP

DUE
NO TINDAKAN PERBAIKAN PIC KETERANGAN
DATE
1 Membuat tempat penampungan barang Jusriadi 20/02/2021 Logistik
bekas
3 Menyampaikan ke karyawan mengenai Andre 13/02/2021 GC
cara mengangkat beban yang aman
4 Menyampaiakan lewat Toolbox meeting Andre 13/02/2021 GC
mengenai penempatan APD
5 Mengganti APAR yang sudah tidak berlaku Jusriadi 01/03/2021 Logistik
 No : FM-00-HSE
FORM CHECK LIST
Tgl. terbit : 04 Maret 2020
INSPEKSI AREA WORKSHOP
Revisi : 00
Halaman : 3 of 2

• Dokumentasi