No : FM-00-HSE

FORM CHECK LIST

Tgl. terbit : 4 maret 2020
INSPEKSI LNGKUNGAN
Revisi : 00
Halaman : 1 of 2

Project/Site : Molino, PT. SPS Hari / Tanggal :

Lokasi Inspeksi : Gudang Penyimpanan B3

No HAL YANG DIPERIKSA YES NO

I Pelumas Bekas
1. Penempatan sesuai lokasi jenis limbah B3
2. Penempatan di atas pallet
3. Akses Limbah B3 mudah dijangkau
4. Kondisi tempat penyimpanan dalam kondisi baik
5. Kondisi area penyimpanan bersih
6. Identitas limbah B3 jelas
II Filter Bekas
7. Penempatan sesuai lokasi jenis limbah B3
8. Penempatan di atas pallet
9. Akses Limbah B3 mudah dijangkau
10. Kondisi tempat penyimpanan dalam kondisi baik
11. Kondisi area penyimpanan bersih

No Bagian-bagian lain yang perlu diperiksa/diinspeksi

12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.

Diinspeksi oleh :
Nama :
Jabatan :
 No : FM-00-HSE
FORM CHECK LIST
Tgl. terbit : 4 maret 2020
INSPEKSI LNGKUNGAN
Revisi : 00
Halaman : 2 of 2

REKOMENDASI TINDAKAN PERBAIKAN HASIL INSPEKSI

DUE KETERANGA
NO TINDAKAN PERBAIKAN PIC
DATE N
1