No : FM-00-SHE-057

FORM CHECK LIST

Tgl. terbit : 10-07-07
INSPEKSI HAULING
ROAD Revisi : 00
Halaman : 1 of 2

Project/Site : ………………………….. Hari / Tanggal :……………………………

AREA JALAN ANGKUT BATUBARA

No HAL YA NG DI PERIKSA YES NO
1 Pengendalian Debu : debu terkendali, terdapat jadwal
penyiraman dan jumlah water truck mencukupi.
2 Rambu – rambu lalu lintas memadai (dilengkapi lapisan pantul
cahaya)
3 Terdapat rambu penunjuk arah keluar dan masuk PIT, ke arah titik
√ pengungsian.
4 Jalan angkut rata ( tidak bergelombang ) dan bebas dari batuan lepas.
5 Lebar jalan angkut sesuai dengan standart ( 2 x lebar
kendaraan terbesar untuk jalan satu arah dan atau 3 x lebar
kendaraan terbesar untuk jalan 2 arah )
6 Semua jalan angkut dilengkapi dengan tanggul pengaman sesuai
√ dengan standar ( ½ x tinggi ban terbesar kendaran yang melintas )
yang dilengkapi dengan guide post dan terdapat parit drainage.
7 Area perbaikan jalan diberi rambu – rambu peringatan dari 2
arah dengan jarak sesuai standar 
8 Tidak terdapat material longsor pada sisi jalan yang sewaktu – waktu
dapat terjatuh.
9 Semua karyawan berada pada tempat yang aman.
10 Semua kendaraan sarana diparkir pada tempat yang aman.
11 Semua equipment dan kendaraan bersih, lampu – lampu peringatan
√ berfungsi dengan baik
12 Semua kendaraan sarana pengawas dilengkapi dengan kotak P3K
13 Tersedia APAR di semua unit dan tersedia 1 unit water truck
yang dapat berfungsi sebagai unit pemadam kebakaran.
14 Semua operator dan driver melakukan pre – start Check ( random
√ sampling)
15 Semua operator dan driver memakai saet belt ( random sampling )
16 Semua operator dan driver mempunyai SIMPER yang sesuai
( random Sampling )
17 SEMUA Karyawan memakai APD yang sesuai
18 Hbaohuasne bKekeapsi nlagi n/ nkyeab. ersihan memadai babas dari sampah dan
bahan

Diinspeksi oleh :
Nama : ………………….
SN : .............................
Jabatan :…………………….
 No : FM-00-SHE-057
FORM CHECK LIST
Tgl. terbit : 10-07-07
INSPEKSI HAULING
ROAD Revisi : 00
Halaman : 2 of 2

REKOMENDASI TINDAKAN PERBAIKAN HASIL INSPEKSI

K3

DUE
NDAKAN P ERBAIKAN
NO PIC REMARK
DATE
masang rambu keluar masuk PIT Membuat Safety Berm di Jalan XX
it CO 123 lampu sign tidak berfungsi Operator CE 45 Tidak melakukan P2H