FORMULIR IZIN PENGAWALAN (ESCORT)

MELINTAS JALAN TAMBANG

矿道车辆引领审批单

Tanggal Permohonan Tanggal Pelaksanaan

7 Maret 2023 8 - 15 Maret 2023
申请日期 作业日期
Waktu Pelaksanaan Jumlah Kendaraan yang di Escort
作业时间 08.00 - 17.00 Bersamaan被引领的车辆总数 1 2 3 4 >5
Rute Perjalanan Dari自 : Parkiran eos Nomor Kendaraan Escort
路线 被引领车辆编号
Tujuan至 : KM 27

Kategori Kendaraan / Material yang di escort : (centang di tabel) Informasi Tambahan Terkait Jenis yang bawah berdasarkan kategori :
引领车类/物资（请打钩） 运输物资额外信息
Kendaraan Ringan / Alat Berat
轻型车辆/重型车辆
spring bed
Material Bukan Bahan Berbahaya dan Beracun
非有害有毒物资
Material Bahan Berbahaya dan Beracun (B3)
有害有毒物资
DESKRIPSI KONDISI状况
内容 Ya有 Tidak否
1. Pengemudi LV Escort memiliki KIMPER yang aktif dan berlaku引领皮卡司机持有印尼驾照和园区证照

2. Pengemudi LV Escort dalam keadaan fit untuk bekerja引领皮卡司机身心健康

3. Pengemudi LV Escort telah melakukan Pemeriksaan Awal Kondisi Kendaraan引领皮卡司机做好车辆点检

4. LV Escort Tersedia Safety Cone reflector 引领皮卡携带安全锥

5. Pengemudi LV Escort familiar dengan jalan tambang / jalan hauling引领皮卡司机熟悉矿道情况

6. Pengemudi LV Escort mengetahui aturan jalan tambang引领皮卡司机熟悉矿道规定

7. Pengemudi LV Escort mengetahui Prosedure Pengawalan引领皮卡司机了解车辆赢了管理规定

8. Pengemudi LV Escort mengetahui kendaraan dan muatan yang akan di escort引领皮卡司机了解被引领的车辆和物资

9. Mengetahui jalur utama dan jalur alternatif司机了解矿道主干道和其他路线

10. Mengetahui jalur kabel jaringan listrik, jembatan penyeberangan yang melintas di atas jalan tambang司机了解矿道上的架空电线和天桥

11. Muatan tidak melebihi kapasitas angkut, lebar kendaraan atau panjang bak belakang运输的物资不超载、超宽或超长

12. Muatan/material yang di angkut terikat kuat, tidak tumpah atau jatuh运输的物资固定牢固，无掉落或撒落风险
13. Kendaraan yang di escort lebih dari 4 kendaraan menggunakan 2 unit kendaraan escort ( 1 unit di depan dan 1 unit di belakang)
被引领车辆超过4辆车时，必须由两辆引领车引领（一辆前方带路，一辆后面监督）
14. Kendaraan yang diescort dilengkapi dengan radio komunikasi被引领车辆配备对讲机

15. Kendaraan Pengawal Memiliki Papan Rambu Pengawalan (Kendaraan Pengawal / Escort Vehicle)引领车辆设置“引领车”警示牌

Catatan untuk Pengemudi Kendaraan Escort引领车司机须知

1. Melakukan pemeriksaan kendaraan yang akan di escort (Traffic cone dan pengganjal ban tersedia)检查被引领车况（安全锥和车轮三角止退器）

2. Kecepatan maksimal escort 40 km/jam dan berada di sisi kiri jalan车速不超过40公里/小时并靠左行驶

3. LV Escort harus berada maksimum 50 meter di depan kendaraan atau alat berat yang sedang di kawal引领车走在被引领的车辆前方，并保持不大于50米的距离

4. Kegiatan escort tidak boleh dilakukan pada malam hari, maksimum pukul 18.00 WIT 禁止夜间开展车辆引领作业（不超过18:00）

5. Pengemudi LV Escort menjelaskan aturan umum di jalan yang akan di lewati引领车司机须为被引领车司机讲解矿道一般规定和本次作业路线

Di Minta Oleh申请人 Di Setujui Oleh审批 Di Periksa Oleh现场检查员

Nama & Tanda Tangan WBN Superintendent / Manager Mine Safety / Mine Traffic
签字 WBN高级主管/经理 矿区安全员/交通指挥员