Laporan Safety Box dan Tempat Sampah (Medis dan Non Medis)

Jumlah Tempat Jumlah Safety Box, tempat Tindakan untuk Safety Box /
Jumlah Safety Jumlah Tempat
No Tanggal box Sampah Medis Sampah Non sampah (Medis & Non Tempat Sampah (Medis & Non
Medis Medis) yang tidak lengkap Medis) yang tidak lengkap

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
 CHECKLIST RUANG TINDAKAN LASER
CABANG :
Bulan :
Nama Ruang : Ruang Laser
No Jenis Barang 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
ERBIUM, Selas, CO₂ Fractional, Fractional, Hyfu
1 Tissue Facial
2 Tissue
3 Lidi Kapas
4 Aqua bidest
5 Alkohol
6 Kaca mata Laser dokter
7 Penutup mata pasien
8 Handscone
9 Toner laser
10 Alat Cukur
11 Mangkok kecil
12 Gel Hyfu
13 Needle Hyfu
14 RNI
15 Safety Box
16 Tempat sampah medis
17 Tempat sampah Non medis
Ruang Microstemping
1 Lidi Kapas
2 Toner laser
3 Handscone
4 Needle Mikrostemping
5 Serum Depigment
6 Serum Depigment + Acne
7 Spuit 1 cc
8 Mangkok kecil
9 Safety Box
10 Tempat sampah medis
11 Tempat sampah Non medis
Ruang Laser Hene
1 Lidi Kapas
2 Toner laser
3 Tissue Facial
4 Hair Tonic / Hage
5 Tempat sampah Non medis
Ruang RF
1 Tissue / Alas BED
2 GEL + SPATULA
3 Tissue
4 Tempat sampah Non medis
 CEKLIS BOX BEAUTICIAN

Type KIT
No Nama Product/Alat Jumlah 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1. Kapas 2
2. Tisu 5
3. Kuas masker 1
4. Botol spray alkohol 1
5. Piring kecil/sekat 2
6. Mangkuk masker 1
7. Facial wash 1
8. Botol spray
Facial disinfektan
tisu potongan untuk 1
9. alas HF dan galvanic
10. Kapas ukuran mata 2
11. Ekstraktor komedo 1
12. Baskom facialtempat
Piring untuk 2
13. ekstraktor komedo 1
Kit Facial :
a. Cleansing lotion sachet 1
b. Facial tissue 2
c. serum RX 1/2/5 sachet 1
d. Masker LG sachet 1
e. Toner sachet 1
14. Toner laser botol (bio ACN) 1
15. Kotak sekat 1
 CEKLIS BOX BEAUTICIAN

Type Curah
No Nama Product / Alat Jumlah 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1. Kapas 2
2. Tisu 5
3. Kuas masker 1
4. Botol spray alkohol 1
5. Piring kecil 3
6. Mangkuk masker 1
7. Facial wash 1
8. Botol spray disinfektan 1
9. Facial tisu potongan untuk
alas HF dan galvanic
10. Kapas ukuran mata 2
11. Ekstraktor komedo 1
12. Baskom facial 2
13. Piring untuk tempat 1
ekstraktor komedo
14. Cleansing lotion tube 1
15. Facial wash botol 1
16. Scrub cream pot 1
17. Massage cream pot 1
18. Masker LG sachet 1
19. Toner Merah botol 1
20. Toner laser botol (bio ACN) 1
21. Kotak sekat 1
 CHECKLIST RUANG TINDAKAN
CABANG :
Bulan :
Nama Ruang : Ruang Tindakan
No Jenis Barang 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Perlengkapan Anafilaktik Syok :
1. Epineprin
2. Dexamethason
3. Diphenhidramine HCL
4. Nacl 100ml
5. Selang Infus
6. Aboket / Surflo Iv Catheter
7. Spuit 3cc
8. Needle 25G
9. Swab Alkohol
10. Box / container Anafilaktik Syok
2 Tabung Oksigen + troly nya
3 Selang oksigen
4 Masker Oksigen
5 Tiang Infus
6 Tensi meter Digital / Jarum
7 Stetoskop
8 Minor Set
9 Korentang
10 Bisturi
11 Silk Brandied
12 Benang Hecting
13 Torniquet
14 Tempat Kapas Alkohol + Tutup
15 Tempat Kassa + Tutup
16 OK Plast
17 RNI
18 Veno-C
19 Trolly tindakan
20 Nierbeken / Bengkok
21 Kom + Tutup
22 Handscone Disposible
23 Bantal / Tatakan tangan untuk Injeksi
24 Pensil Putih / Merah
25 Betadine
26 Tempat Alkohol Pump
27 Mikropore Besar / Kecil
28 Safety Box
29 Tempat sampah Medis
30 Tempat sampah Non medis
 LAUNDRY
CABANG :
Penanggung jawab :
Jumlah Fisik : Handuk : Bandana : Sprei :
Jumlah Ideal : Handuk : Bandana : Sprei : Bulan :
No Tanggal Nama Pencuci Jumlah fisik Nama Pengering Jumlah fisik Nama Penjemur Jumlah fisik Nama Penyetrika Jumlah fisik
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
 Lembar Checklist Area Mess
Cabang :
Bulan :
Nama Petugas :
No Area Ketentuan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1
2
Kamar Bantal/guling harus sesuai jumlah bed/petugas
Penataan tempat tidur rapih dan bersih
3 Penyimpanan pakaian harus rapih dan tertutup
(tidak boleh adanya baju yang digantung
ditembok/belakang pintu)
4 Tempat pembuangan sampah harus rapih dan
bersih dan tertutup
5 Jika kamar yang memiliki jendela, hordeng harus
bersih dan kaca jendela bebas dari debu/tidak
kotor
6 Jika sedang tidak charge handphone, tidak boleh
ada kabel charge yang masih menempel pada
stop kontak
7 Penyimpanan baju kotor harus tertutup dan rapih

8 Kipas angin dan alat elektronik lainnya bersih dari

debu
9 Tidak disarankan menempelkan stiker ataupun
semacam nya di lemari pakaian / dinding dan
furniture lainnya
10 Lantai ruangan kamar dan sekitarnya harus
bersih dan wangi
11 Jika meninggalkan area kamar, lampu harus
dimatikan
12 Tidak boleh meninggalkan sisa makanan di area
kamar dan sekitarnya
13 Tidak disarankan memasukan / mengajak orang
lain yang bukan petugas klinik, lawan jenis, atau
tamu lainnya untuk kepentingan pribadi

14 Mesin cuci harus dalam keadaan kering jika tidak

sedang dalam pemakaian
15 Tidak boleh menyimpan baju kotor didalam mesin
cuci
16
Toilet Toilet/kamar mandi di area mess wajib dilakukan
pembersihan dengan penyikatan dan sabun yang
sudah disediakan maximal 3 hari sekali (dibuat
jadwal piket)

17 Keperluan alat mandi pribadi tidak boleh disimpan

di toilet/kamar mandi
18 Dipastikan flash pembuangan air dan shower
toilet pada wc duduk berfungsi normal dan tidak
karatan
19 Tempat duduk toilet harus selalu dalam keadaan
kering
20 Tempat pembuangan sampah yang berada di
toilet / wastafel tidak boleh sampai penuh
21 Kaca wastafel harus selalu bersih
22 Penyimpanan baju kotor tidak boleh di dalam
toilet/kamar mandi
23
Dapur Tempat pembuangan sampah yang berada di
dapur harus rapih dan tidak boleh sampai penuh

24 Penataan kompor, dan perlengkapan dapur

lainnya harus rapih dan bersih
25 Tidak ada penumpukan piring kotor di wastafel
26 Tempat pencucian/wastafel harus selalu bersih
27 Lantai dapur dan sekitarnya harus bersih dan
wangi serta tidak licin
28 Jika memilki lemari pendingin/kulkas, adapun
beberapa ketentuannya yaitu :
29 1. Kulkas bagian dalam ataupun luar keadaan
bersih (dibuat piket perorang untuk
pembersihannya)
30 2. Suhu kulkas harus normal (tidak boleh terlalu
tinggi ataupun rendah)
31 3. Penataan isi dalam kulkas harus rapih dan
bersih
32 4. Tidak boleh ada bunga salju yang menumpuk
33 5. Dilakukan preventif jadwal pembersihan
 Lembar Check Cleaning Area
Cabang :
Bulan :
Nama Petugas :
No Area Kegiatan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Sebelum Jam Operasional
1 Loby Utama / Melakukan tugas dan tanggung jawab 1 Jam sebelum jam
buka operasional
Ruang Tunggu
2 Jika memiliki area lahan parkir / pekarangan, harus rutin
dibersihkan sebelum jam buka operasional
3 Memastikan area seluruh ruangan dalam keadaan terkunci
4 Mempersiapkan tempat pembuangan sampah dengan rapih
dan bersih untuk seluruh area ruangan
5 Dipastikan tidak ada debu di seluruh perlengkapan, fasilitas
dan ruangan, seperti :
Alat Elektronik
Bingkai / Foto
Vas Bunga
Meja & Kursi
6 Melakukan pembersihan seluruh lantai ruangan
7 Menyusun posisi kursi & meja ruang tunggu pasien / customer

8 Dipastikan pengharum disetiap ruangan berfungsi

9 Sebelum jam buka operasional klinik dilarang keluar masuk
menggunakan pintu lobby klinik
10 Meja Dipastikan tidak ada debu di seluruh perlengkapan dan
fasilitas yang ada di area frontliner
Frontliner
11 Lakukan pembersihan dan penyemprotan dengan disinfektan

12 Menyusun posisi kursi & meja petugas (hanya ada 3 kursi di

area frontliner / registrasi, yaitu : 1 kasir, 1 stokis, 1
beautician)
13 Ruang Dokter Dipastikan tidak ada debu di seluruh perlengkapan dan
fasilitas yang ada di ruang dokter jaga
Jaga
14 Lakukan pembersihan dan penyemprotan ruangan dengan
disinfektan, seperti : Bed Pasien, Meja dan kursi dokter
15 Ruang Facial / Lakukan pembersihan dan penyemprotan setiap bed pasien
Tindakan dengan disinfektan
16 Dipastikan bed pasien dilapisi dengan plastik
17 Tirai pembatas bersih dari noda
18 Menyusun posisi kursi sesuai jumlah bed yang dipakai
19 Toilet Seluruh toilet di area klinik (toilet customer, toilet petugas,
toilet dokter) wajib dilakukan pembersihan dengan
penyikatan dan sabun yang sudah disediakan
20 Memastikan tersedianya perlengkapan yang ada di toilet /
wastafel, seperti : tissue, pengharum ruangan, sabun cuci
tangan dan ketersediaan air
21 Dipastikan flash pembuangan air dan shower toilet pada wc
duduk berfungsi normal
22 Tempat duduk toilet harus selalu dalam keadaan kering
23 Tempat pembuangan sampah yang berada di toilet / wastafel
tidak boleh sampai penuh
24 Kaca wastafel harus selalu bersih
Saat Jam Operasional
25 Standby di tempat tertentu yang ditunjuk pada area kerja
yang menjadi tanggung jawabnya.
26 Membersihkan semua toilet serta melakukan pengecekan
rutin per 2 jam dalam 1 hari
27 Membuang sampah rutin pukul 12:00, 15:00 dan 19:00
28 Rutin mengisi data checklis dari tim GA jika melakukan
preventif pekerjaan
29 Jika cabang klinik yang tidak memiliki security, harus mampu
mengerjakan tugas security, seperti : standby di pintu masuk,
aktif dalam penerimaan pasien keluar masuk, tidak boleh
duduk jika ada pasien datang

Setelah Jam Operasional

30 Melakukan kembali tugas dan tanggung jawab 30 menit
setelah jam tutup operasional klinik
31 Melakukan pembersihan seluruh lantai ruangan
32 Membuang sampah dan mempersiapkan kembali tempat
pembuangan sampah dengan rapih dan bersih untuk seluruh
area ruangan
33 Memastikan area seluruh ruangan dalam keadaan terkunci
34 Memastikan AC, Lampu dan alat eletronik seluruh ruangan
dalam keadaan mati
Lain-Lain
35 Melaksanakan tugas-tugas lain di luar tanggung jawab nya
(karyawan Divisi lain) dengan seijin dari Divisi yang dilayani
atau Koordinator OB (Staff GA dan Oprasional)
36 Membersihkan kaca, plafon 2 kali dalam 1 minggu
37 Dalam kondisi tertentu diwajibkan menggunakan APD, seperti
masker dan sarung tangan
38 Wajib menjaga kerapihan diri, seperti :
1. Aroma badan yang harum
2. Pakaian, wajah dan tata rambut sesuai aturan
3. Menunjukkan kerapian dan kebersihan diri
4. Dalam bekerja diwajibkan memakai sepatu
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
 Lembar Check Flow Open Oleh Security
Cabang :
Bulan :
Nama Petugas :
No Kegiatan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Harus sudah standby 30 menit sebelum jam operasional klinik buka
2
Wajib mengawasi kegiatan keluar masuk orang, barang, kendaraan, serta lingkungan sekitar
area klinik
3 Wajib mengatur apabila ada pelanggaran tatatertib, seperti :
1. Seluruh karyawan yang tinggal di mess, dilarang keluar masuk menggunakan pintu area lobby
klinik

2. Pintu keluar masuk lobby klinik harus dalam keadaan terkunci (close) sebelum jam buka klinik
4
Pada saat melaksanakan tugas jaga di larang keras membuka sepatu, pakaian dan seragam dinas
5 Bersikap ramah kepada customer, sopan santun, simpatik dan sikap berdiri
6 Antar atau berilah petunjuk tentang lokasi yang harus dituju tempat customer diterima serta
mempersilahkan dengan membukakan pintu masuk, berikut alur nya :
1. Pasien wajib ditanya keperluan kunjungan saat itu dengan kalimat “Selamat Pagi / Siang / Sore / Malam Bapak / Ibu Selamat datang di Klinik Kusuma / Kristie, kunjungan kali ini untuk keperluan beli produ

2. Jika sudah mengetahui keperluannya, selanjutnya pengunjung yang datang ke klinik wajib melakukan protokol kesehatan "Karena mengikuti protokol kesehatan, saya cek suhu nya dulu ya" dan arahkan alat th

3. Setelah pasien menjawab keperluannya, petugas memberikan no antrian yang ada saat itu
dengan kalimat , “ untuk pembelian product/tindakan/konsultasi berikut nomor antriannya
Pak/Bu”
4. Security mempersilahkan customer untuk masuk ke dalam klinik dengan membukakan pintu masuk atau memberi petunjuk tentang lokasi yang harus dituju customer. Cara membukan pintu dengan menarik g

7 Jika menerima tamu dari luar, wajib mempersilahkan untuk menunggu diruangan yang sudah
disediakan lalu konfirmasi kepada tim klinik yang akan menerima tamu
8 Dalam keadaan tertentu petugas wajib mendampingi tamu sesuai arahan dari pimpinan
9
Jika meninggalkan area kerja / penjagaan petugas wajib menginformasikan ke tim klinik untuk mencari
pengganti posisi nya
10 Wajib menjaga kerapihan diri, seperti :
1. Aroma badan yang harum
2. Pakaian, wajah dan tata rambut sesuai aturan
3. Menunjukkan kerapian dan kebersihan diri
4. Dalam bekerja diwajibkan memakai sepatu
beli produk / konsultasi / tindakan Pak / Bu ? Antar atau berilah petunjuk tentang lokasi yang harus dituju tempat customer diterima serta mempersilahkan dengan membukakan pintu masuk, berikut alur nya : Ant

hkan alat thermal gun dengan perkiraan maximal 1 jengkal dari kening

n menarik gagang pintu ke arah posisi badan petugas.

erikut alur nya : Antar atau berilah petunjuk tentang lokasi yang harus dituju tempat customer diterima serta mempersilahkan dengan membukakan pintu masuk, berikut alur nya''