PEMERINTAH KABUPATEN LUWU TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ANGKONA KECAMATAN ANGKONA
Jln. Reformasi – Desa Solo No Hp. 082267695554
Email : puskesmasangkona9@gmail.com. Kode Pos. 92985
Website :pkm-angkona.luwutimurkab.go.id
Ceklis Inspeksi Fasilitas Gedung dan Ruangan
Managemen Fasilitas dan Kesehatan

Hari :
Tanggal :
Lokasi :
Petugas Inspeksi :

No Dinding/ Tembok Ya Tidak Keterangan

1 Cat dinding bersih
2 Dinding rata tidak retak
3 Keramik dinding rata/ tidak pecah
Plafon Ya Tidak Keterangan
4 Cat Plafon bersih/ tidak berjamur
5 Plafon Rata
6 Plafon tidak bocor
Jendela / ventilasi Ya Tidak Keterangan
7 Jendela tertutup
8 Kaca jendela tidak pecah/ retak
9 Daun jendela bersih dan tidak berbau
10 Ventilasi tertutup kasa
11 Exhaust fan berfungsi
Tangga Ya Tidak Keterangan
12 Bebas Hambatan
13 Tidak licin
14 Keramik utuh
15 Dalam kondisi baik
16 Memiliki pegangan
Lantai Ya Tidak Keterangan
17 Bebas dari gangguan penghalang
18 Lantai utuh tidak rusak
19 Dalam kondisi baik
 Pencahayaan
20 Pencahayaan mencukupi
21 Warna lampu alami
22 Pencahayaan tidak silau
23 Pencahayaan tidak redup
24 Lampu dan stopkontak bersih
25 Lampu emergency baik
Ruang Kerja Ya Tidak Keterangan
26 Kursi Kantor Ergonomis
27 Terdapat ruang untuk kaki
28 Ruangkerja cukup untuk pegawai
29 Pintu lemari dokumen tertutp
30 Pencahyaan mencukupi
31 Suhu ruangan mencukupi
32 Nyaman tidak berbau
33 Ventilasi ruangan tersedia
34 Tidak bising
Pemmbuangan sampah/ limbah Ya Tidak Keterangan
35 Kemasan pembuangan sesuai
(infeksius, domestik, non infeksisus)
36 Dibuang pada tempatnya
37 Kemasan menggunakan warna sesuai
standar
38 Terdapat label
39 Dibuang secara teratur
40 TPS Tertutup
41 Kemasan tertutp dan diberi label
Tabung Oksigen
42 Tersedia troli pengangkut tabung
43 Tersedia pengikat penstabil tabung
44 Tabung kosong dipisahkan
45 Tanda peringatan gas bertekanan
tersedia
46 Terdapat indicator isi tabung
47 Terdapat penutup tabung
Bahan berbhaya dan beracun Ya Tidak Keterangan
48 Terdapat symbol B3
49 Terdapat MSDS/ LDKB pada B3
50 MSDS/ LDKB Mudah diakses
51 Terdapt tempat penyimpanan khusus
 B3
52 Penyimpanan sesuai standar
53 Limbah B3 tersimpan dengan baik
54 Tersedia APD
55 Terdapat spill kit untuk tumpahan b3
Bahaya listrik ya tidak Keterangan
56 Stop kontak baik
57 Kabel dalam keadaan baik
58 Terdapat tray untuk kabel
59 Alat2 dalam perbaikan dikunci atau
diberi tanda
60 Sumber listrik jauh dari air
Potensi bahaya kebakaran Ya Tidak Keterangan
61 Apar layak pakai
62 Penempatan apar sesuai
63 Terdapat penyimpanan mudah
terbakar
64 Pintu darurat tidak terhalang
65 Terdapat tempat larangan merokok
66 Tidak terdapat puntuk rokok diarea
kerja
Jalur evakuasi Ya Tidak Keterangan
67 Terdapat jalur evakuasi
68 Jalur evakuasi bebas hambatan
APD Ya Tidak Keterangan
69 APD sesuai pekerjaan
70 Tersedia lengkap
71 Tidak rusak
72 Tersimpan dengan baik
Toilet ya tidak Keterangan
73 Bersih dan tidak berbau
74 Kloset tidak bocor/ retak
75 Saluran berfungsi dengan baik
76 Air bersih dan mengalir
77 Lantai tidak licin
78 Terdapat handrail
79 Terdapat ventilasi

DOKUMENTASI CEKLIS INSPEKSI FASILITAS GEDUNG DAN RUANGAN

MANAGEMEN FASILITAS DAN KESEHATAN