PEMERINTAH KABUPATEN BULUKUMBA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

H. ANDI SULTHAN DAENG RADJA
Jln. SERIKAYA No. 17 Telp (0413) 81290,81292 Fax. 83030
FORMAT PENILAIAN LOMBA IMPLEMENTASI 5R (RAPI, RINGKAS,
RESIK, RAWAT, RAJIN) DAN AUDIT FASILITAS
Ruang : ............................................

Tanggal : ......................

A. PENILAIAN IMPLEMENTASI 5R
No
1.

Lantai

Indikator

2.

a. Bersih
b. Tidak licin
c. Tidak berbau
Jendela

3.

a. Bebas debu
b. Bebas lawa-lawa
c. Bebas dari barang-barang yg tidak perlu
d. Gorden bersih
Dinding

4.

a. Bebas debu
b. Bebas rayap
c. Bebas dari barang-barang yang tidak perlu
Furniture
a. Bebas debu
b. Rapih
c. Bebas dari barang-barang yg tidak perlu

5.

Troly
a. Bebas debu
b. Bebas dari barang-barang yg tidak perlu
c. Troly berisi barang/bahan yang sesuai

6.

standard an prosedur
Plafon

7.

a. Bebas debu
b. Bebas lawa-lawa
Kamar Mandi
a. Bersih
b. Tidak licin

Ya(A)

Tidak (B)

Keterangan

PEMERINTAH KABUPATEN BULUKUMBA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
H. ANDI SULTHAN DAENG RADJA
Jln. SERIKAYA No. 17 Telp (0413) 81290,81292 Fax. 83030

9.

c. Bebas lumut
d. Tidak berbau
Peralatan Perawatan Pasien
a. Bersih
b. Rapih
c. Tidak berbau
Area Pasien

10.

a. Bersih/ Bebas debu

b. Rapih
c. Bebas karpet
d. Bebas bau
Lingkungan Sekitar

8.

a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.

Nilai =

Tanaman rapih dan bersih

Bebas genangan air
Selokan bersih dan lancar
Bebas asap rokok
Bebas sisa makanan
Tidak ada anak-anak
Bebas hewan

Total Jumlah Ya (A)

Total Ya dan Tidak (A + B)

x 100

B. AUDIT FASILITAS HAND HYGIENE

NO
1
2
3
4
5

Pernyataan
Tersedia sabun cair di setiap
wastafel
Tersedia tissue disetiap wastafel
Tersedia cairan antibacterial
(handrub) di pintu kamar pasien
dan troly tindakan
Wastafel bebas dari peralatan
yang tidak tepat
Fasilitas cuci tangan bersih

Ya

Tidak

Keterangan

PEMERINTAH KABUPATEN BULUKUMBA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
H. ANDI SULTHAN DAENG RADJA
Jln. SERIKAYA No. 17 Telp (0413) 81290,81292 Fax. 83030
6

Tersedia tempat sampah

injakaan kaki di bawah wastafel

Tersedia poster kebersihan

tangan
Total

Nilai

C.

Total Jumlah Ya (A)

Total Ya dan Tidak (A+B)

x 100%

AUDIT LIMBAH
NO
1
2
3

4
5

Pernyataan
Pemisahan limbah dilakukan
segera oleh penghasil limbah
Limbah infeksius dimasukkan ke
dalam kantong plastic kuning
Limbah non infeksius
dimasukkan ke dalam kantong
plastic hitam
Limbah setelah penuh diikat
Limbah segera dibawa
ketempat pembuangan

Ya

Tidak

Keterangan

PEMERINTAH KABUPATEN BULUKUMBA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
H. ANDI SULTHAN DAENG RADJA
Jln. SERIKAYA No. 17 Telp (0413) 81290,81292 Fax. 83030
6
7

sementara rumah sakit

Tempat sampah dalam kondisi
bersih
Pembersihan tempat sampah
menggunakan desinfektan
setiap hari
Pembersihan tempat
penampungan sementara
dengan menggunakan
desinfekan
Pembuangan limbah benda
tajam pada safety box
TOTAL

Nilai

Total Jumlah Ya (A)

Total Ya dan Tidak (A+B)

x 100%

PETUGAS SUPERVISI

(..................................................)