KRITERIA PENILAIAN SANITASI GEDUNG/BANGUNAN DAN LINGKUNGAN

1. Nama Tempat/Area
2. Nama Gedung/Lokasi
3. Penanggung Jawab
NO.
1

VARIABEL PENILAIAN
Lingkungan luar/ Halaman
parkir kendaraan

a). Pagar tembok

b). Lokasi

Ruangan Bangunan
a). Lantai

b). Dinding

c). Langit-langit

d). Ventilasi
3

Penyehatan Air Bersih

Penyehatan Udara Ruang

KOMPONEN YANG DINILAI

a). Bersih
b). Tertata Rapih
c). Tidak ada genangan air
d). Tingkat kebisingan max 85 dBA
e). Tidak berdebu
a). Ada pagar tembok pembatas yg jelas
b). Bersih
c). Terpelihara
a). Terhindar dari pencemaran kimia
b). Terhindar dari pencemaran fisika
c). Terhindar dari pencemaran bakteri
d). Terletak didaerah bebas banjir
a). Bersih
b). Kedap air
c). Rata
d). Kuat
e). Tidak Licin
a). Bersih
b). Berwarna Terang
c). Rata
d). Permukaan dinding terbuat dari bahan
yg kedap air
a). Bersih
b). Kuat
c). Berwarna terang
d). Tinggi min 3 meter
a). Lubang Ventilasi (jendela;pintu
;kisi-kisi) minimal 1/6 luas lantai
a). Tersedia air bersih bagi karyawan dg
kapasitas 60 lt/org/hr
b). Air tidak berbau, berwarna, berasa
c). Distribusi air dengan sistem perpipaan
a). Suhu 18-26C (ruang AC) dan suhu ruang
terasa nyaman (tanpa AC)
b). Kelembaban 65-95% (ruang AC) dan
Kelembaban udara ambient 70% (tanpa AC)
c) Usap jari pada beberapa permukaan

Pencahayaan

Keberadaan Vektor

Pemeliharaan Toilet
dan Kamar Mandi

Tempat Sampah

Keamanan& keselamatan
a. Kotak P3K

b. Alat Pemadam Api

c. Pengeras suara

(bagian atas lemari/ meja) tidak berdebu

a). Intensitas cahaya ditempat kerja min
10 fc (100 Lux)
a.) Tidak ditemukan kecoak
b). Tidak ditemukan lalat
c). Tidak ditemukan nyamuk Aedes Aegypty
(HI=0)
d). Tidak ditemukan tanda-tanda
keberadaan tikus
a). Bersih dan tidak berbau
b). Terpisah antara pria dan wanita
c). Tersedia wastafel
d). Lantai toilet dan kamar mandi Kedap air
e). Tidak licin
f). Tidak ada genangan air
g). Dilengkapi dengan pembersih/antiseptik
h). Tersedia air yang mencukupi untuk
wastafel, toilet, kamar mandi dan urinoir
a). Tersedia min 1 buah tempat sampah pd
radius 10 meter
b). Terbuat dai bahan yang kuat, kedap air
dan ringan
c). Dilengkapi dengan penutup
a) tersedia fasilitas P3K dan lengkap dg isinya
(9 pokok peralatan P3K)
b) berfungsi dengan baik
a) ada alat pemadam api ringan (APAR)
dilengkapi dengan intruksi kerja
b) alat berfungsi dengan baik
c) diletakkan pada tempat yg mudah dijangkau
a) ada alat pengeras suara
b) berfungsi dengan baik
JUMLAH

KESIMPULAN :
BAIK
= Jika Total Score 75
TIDAK BAIK = Jika Total Score 75
KETERANGAN :
Score =

N LINGKUNGAN

YA

Tidak

PEMERIKSAAN KELAIKAN PENYEHATAN/TINGKAT MUTU KESEHATAN

(HIGIENE SANITASI) COUNTER/OUTLET MAKANAN DAN MINUMAN
Nama Counter/ Outlet
Alamat
Nama Pengusaha/Penanggung Jawab
Jumlah Karyawan
Jumlah Penjamah Makanan
NO.
A.
1

ITEM YANG DIPERIKSA

LOKASI & BANGUNAN
lokasi

bangunan

pembagi ruang

lantai

dinding

ventilasi

pencahayaan

atap

:
:
:
:
:
VARIABEL YANG DINILAI

a). tidak berada pada arah angin dari sumber

pencemar debu, asap, bau, dan pencemar lain.
b). tidak berada pada jarak <100 m dari sumber
pencemar debu, asap, bau, dan pencemar lain.
a). Terpisah dengan tempat tinggal termasuk
tempat tidur
b). Kokoh/kuat/permanen
c). Bersih dari barang-barang yang tidak
berguna/barang sisa
a). Terdiri dari dapur dan ruang makan
b). Ada toilet dan jamban
c). Ada gudang bahan makanan
d). Ada ruang karyawan
e). Ada ruang administrasi
f). ada gudang peralatan
a). Bersih
b). Kedap air
c). Tidak licin
d). Rata
e). Kering
f). Konus
a). Kedap air
b). Rata
c). Bersih
a). Tersedia dan berfungsi dengan baik
b). Menghilangkan bau yang tidak enak
c). Luas ventilasi min 15 % dari luas lantai
d). Cukup menjamin rasa nyaman
a). Tersebar merata diseluruh ruangan
b). Intensitas cahaya 10 fc (100 Lux)
c). Tidak menyilaukan
a). Tidak menjadi sarang tikus dan serangga
b). Tidak bocor

langit-langit

10 pintu

B. FASILITAS SANITASI
11 air bersih

12 pembuangan air limbah

13 tempat sampah

14 tempat cuci tangan

dan peralatan

C. MAKANAN
15 keadaan fisik makanan

D. TEMPAT PENYIMPANAN
BAHAN MAKANAN DAN
MAKANAN JADI
16 penyimpanan makanan
& bahan makanan

c). Cukup landai

a). Tinggi minimal 2,5 m dari lantai
b). Rata dan bersih
c). Tidak terdapat lubang-lubang
a). Dapat mencegah adanya serangga dan tikus
b). Menutup dengan baik dan membuka kearah
luar
c). Terbuat dari bahan yg kuat dan mudah
dibersihkan
a). Jumlah mencukupi
b). Memenuhi persyratan fisik (tdk berbau,
berasa,berwarna)
c). Angka kuman tidak melebihi ambang batas
d). Kadar bahan kimia tidak melebihi ambang
batas
a). Air limbah mengalir dengan lancar
b). Terdapat graese trap
c). Saluran kedap air
d). Saluran tertutup
a). Sampah diangkut tiap 24 jam
b). Tersedia tempat sampah disetiap rumah
c). Dibuat dari bahan kedap air dan ada
penutup
d).Kapasitas tempat sampah terangkat oleh
petugas sampah
a). Tersedia air yang mencukupi
b). Terdapat sabun dan alat pengering/lap
c). Jumlahnya cukup untuk pengunjung dan
karyawan
d). Tersedia air panas yang cukup memadai
untuk pencucian peralatan
e). Bak pencucian terbuat dari bahan yg kuat,
aman, dan halus
f). Terdiri dari 3 bilik/bak pencuci
a). Makanan jadi dan / kemasan tidak ada tanda-tand
kerusakan dan terdaftar pada Depress RI
b). Angka kuman dan bahan makanan jadi
memenuhi persyaratan yang ditentukan

a). Suhu dan kelembaban penyimpanan sesuai

dengan persyaratanjenis makanan

b). Penempatannya terpisah dengan makanan

jadi
c). Tempat bersih dan terpelihara
d). Disimpan dalam aturan sejenis dan
disimpan dalam rak-rak
e). Suhu dan waktu penyimpanan sesuai dg
persyaratan jenis makanan jadi
f). Cara penyimpanan makanan jadi tertutup
E. PENYAJIAN MAKANAN
17 cara penyajian

F. PERALATAN
18 ketentuan peralatan

G. TENAGA KERJA
19 pengetahuan/sertifikat
hygiene sanitasi
makanan

20 pakaian kerja

21 pemeriksaan kesehatan

a). Suhu penyajian makanan hangat tidak

kurang dari 60C
b). Pewadahan & penjamah jadi menggunakan
alat yang bersih
c). Cara membawa dan menyajikan makan
dengan tertutup
d). Penyajian makanan harus pada tempat yang
bersih
a). Cara pencucian, pengeringan, dan
penyimpanan peralatan memenuhi
persyaratan agar selalu dalam keadaan
bersih sebelum digunakan
b). Peralatan dalam keadaan baik dan utuh
c). Peralatan makan dan minum tidak boleh
mengandung angka kuman yang melebihi
NAB yang ditentukan
d). Permukaan alat yang kontak langsung dg
makanan tidak ada sudut mati dan halus
e). Peralatan yg kontak langsung dg makanan
tidak mengandung zat beracun
a). Pemilik, pengusaha pernah mengikuti
kursus
b). Supervisor pernah mengikuti kursus
c). Salah seorang penjamah pernah mengikuti
kursus
d). Semua penjamah makanan pernah
mengikuti kursus
a). bersih
b). Tersedia pakaian kerja2 stel atau lebih
c). Penggunaan khusus waktu kerja saja
d). Lengkap dan rapi
e). Tidak tersedia pakaian kerja seragam
a). Karyawan/ penjamah 6 bulan sekali chek up
b). Pernah divaksinasi chotypha/thypoid

kesehatan
c). Chek up penyakit khusus
d). Bila sakit tidak bekerja & berobat kedokter
e). Memiliki buku kesehatan karyawan
22 personal hygiene
a). Setiap karyawan/penjamah makanan
berperilaku bersih dan berpakaian rapi
b). Setiap akan memulai bekerja cuci tangan
terlebih dahulu
c). Menutup mulut dg sapu tangan/masker bila
batuk/bersin
d). Menggunakan alat yang sesuai dan bersih
saat mengambil makanan ataupun bahan
makanan
H. KONDISI SANITASI
tidak ditemukan kecoak, lalat, dan tanda-tanda
keberadaan tikus
I. SERTIFIKAT LAIK HYGIENEmemiliki sertifikat laik hygiene sanitasi dari KKP yang
masih berlaku
KESIMPULAN :
Menurut KEPMENKES RI NO 1098/MENKES/SK/VII/2003
UNTUK PENERBITAN SERTIFIKAT LAIK HYGIENE SANITASI :
a. Total score 700 : Tidak laik hygiene sanitasi
b. Total Score 700 : Laik Hygiene sanitasi
UNTUK PENGAWSAN HYGIENE SANITASI COUNTER/OUTLET :
900-1000 : Amat Baik
801-900 : Baik
701-800 : Cukup
700
: Tidak Memenuhi Syarat

TU KESEHATAN
DAN MINUMAN

BOBOT
2

0,5

0,5

0,5

NILAI

SKORE

0,5

15
15

FORMULIR PEMERIKSAAN SANITASI PESAWAT UDARA

(AIRCRAFT SANITATION INSPECTION CHECK LIST)

Pemilik atau Penyelenggara :

Tanda Kebangsaan dan Pendaftaran :
Berangkat dari :

No

Yang Diperiksa / Item's

Kabin Penumpang

Kompartemen Toilet

Tempat Penyimpanan Makanan

4
5

Pembuangan Kotoran Cair

Penanganan Penyediaan Air

Nomor Penerbangan :
Tanggal / jam :
Tujuan :

Keadaan makanan secara Fisik

a).
b).
c).
d).
e).
f).
a).
b).
c).
d).
e).
a).
b).
c).
d).
e).
a).
a).
b).
a).
b).

Lantai dan dinding

Kursi
Meja
Kantung Muntah
Bagasi Kabin
langit-langit kabin
Lantai
Alas duduk & penutup
Tempat sampah
Tempat cuci tangan
Sabun & tissue
Lantai
Alas tempat kerja
Tempat cuci tangan
Tempat sampah
Ruang tempat trolley
Ditangani petugas khusus
Ditangani petugas khusus
Kualitas fisik
Baik
Tidak Baik

Bau
Bau

Binatang Pengganggu

Nyamuk
Lalat
Lain-lain
8 Tindakan pemberantasan serangga selama penerbangan
a. Nama Insectisida
: ..
b. Jumlah yang dipakai
: . Gram
c. total tabung yang dipakai : ..
Rekomendasi dan Tindakan :

* Isi tanda untuk jawaban yang dimaksud

a).

RA

Keadaan / Condition
Baik
Tidak Baik

Ya
Ya
Warna
Lendir

Tidak
Tidak
Rasa
Jamur

..
. Gram
..

Kecoak

Tikus