Doc No :

CHECKLIST PERAWATAN EMERGENCY SHOWER

Rev No :

Eff date :

Lokasi
Penanggung jawab
Tahun

WAKTU PEMERIKSAAN
NO KONDISI BULAN :
1 2 3 4 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1
Akses dan Jangkauan tidak ada penghalang

2
Tidak ada kerusakan dan kebocoran pipa

3
Kondisi instalasi tidak ada korosi

4
Instalasi bebas dari debu dan kotoran

5
Aliran air efektif dan kontinyu

6
protective eyewash cover

- posisi benar

- bersih dan utuh

- operasi benar saat diaktifkan

Paraf Pemeriksa

Keterangan :
Beri tanda (v) pada item yang terpenuhi sesuai kondisi dan tanda (x) yang tidak

Doc No :
Rev No :
CHECKLIST PERAWATAN Eff date :

EMERGENCY SHOWER

Lokasi
Penanggung jawab
Tahun

WAKTU PEMERIKSAAN
NO KONDISI BULAN :
1 2 3 4
1 Akses dan Jangkauan tidak ada penghalang

2 Tidak ada kerusakan dan kebocoran pipa

3 Kondisi instalasi tidak ada korosi

4 Instalasi bebas dari debu dan kotoran

5 Aliran air efektif dan kontinyu

6 protective eyewash cover

- posisi benar

- bersih dan utuh

- operasi benar saat diaktifkan

Paraf Pemeriksa

Keterangan :
Beri tanda (v) pada item yang terpenuhi sesuai kondisi dan tanda (x) yang tidak
 CHECKLIST PERAWATAN
EMERGENCY SHOWER

Lokasi
Penanggung jawab
Tahun

Waktu Pemeriksaan
No Kondisi Bulan
Minggu 1 Minggu 2
1 Akses dan Jangkauan tidak ada
penghalang
2 Tidak ada kerusakan dan
3 kebocoran pipa
Kondisi instalasi tidak ada korosi
4 Instalasi bebas dari debu dan
kotoran
5 Aliran air efektif dan kontinyu
6 protective eyewash cover
- posisi benar
- bersih dan utuh
- operasi benar saat diaktifkan
 Doc No :

CKLIST PERAWATAN Rev No :

RGENCY SHOWER
Eff date :

Waktu Pemeriksaan

Minggu 3 Minggu 4
 CHECKLIST PEMERIKSAAN
EMERGENCY SHOIWER

Waktu Pemeriksaan
No Kondisi Bulan
Minggu 1 Minggu 2 Minggu 3
1 Akses dan Jangkauan tidak
ada penghalang
2 Tidak ada kerusakan dan
kebocoran pipa
3 Kondisi instalasi tidak ada
korosi
4 Instalasi bebas dari debu dan
kotoran
5 Aliran air efektif dan kontinyu
6 protective eyewash cover
- posisi benar
- bersih dan utuh
- operasi benar saat diaktifkan
saan

Minggu 4