PEMERINTAH KABUPATEN BULUKUMBA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

H. ANDI SULTHAN DAENG RADJA
Jln. SERIKAYA No. 17 Telp (0413) 81290,81292 Fax. 83030

FORMAT PENILAIAN LOMBA IMPLEMENTASI 5R (RAPI,

RINGKAS, RESIK, RAWAT, RAJIN) DAN AUDIT FASILITAS

Ruang : ............................................ Tanggal : ......................

A. PENILAIAN IMPLEMENTASI 5R
No Indikator Ya(A) Tidak (B) Keterangan
1. Lantai
a. Bersih
b. Tidak licin
c. Tidak berbau
2. Jendela
a. Bebas debu
b. Bebas lawa-lawa
c. Bebas dari barang-barang yg tidak perlu
d. Gorden bersih
3. Dinding
a. Bebas debu
b. Bebas rayap
c. Bebas dari barang-barang yang tidak perlu
4. Furniture
a. Bebas debu
b. Rapih
c. Bebas dari barang-barang yg tidak perlu

5. Troly
a. Bebas debu
b. Bebas dari barang-barang yg tidak perlu
c. Troly berisi barang/bahan yang sesuai
standard an prosedur
 PEMERINTAH KABUPATEN BULUKUMBA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
H. ANDI SULTHAN DAENG RADJA
Jln. SERIKAYA No. 17 Telp (0413) 81290,81292 Fax. 83030

6. Plafon
a. Bebas debu
b. Bebas lawa-lawa
7. Kamar Mandi
a. Bersih
b. Tidak licin
c. Bebas lumut
d. Tidak berbau
8. Peralatan Perawatan Pasien
a. Bersih
b. Rapih
c. Tidak berbau
9. Area Pasien
a. Bersih/ Bebas debu
b. Rapih
c. Bebas karpet
d. Bebas bau
10. Lingkungan Sekitar
a. Tanaman rapih dan bersih
b. Bebas genangan air
c. Selokan bersih dan lancar
d. Bebas asap rokok
e. Bebas sisa makanan
f. Tidak ada anak-anak
g. Bebas hewan

Nilai = Total Jumlah Ya (A) x 100

Total Ya dan Tidak (A + B)
 PEMERINTAH KABUPATEN BULUKUMBA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
H. ANDI SULTHAN DAENG RADJA
Jln. SERIKAYA No. 17 Telp (0413) 81290,81292 Fax. 83030

B. AUDIT FASILITAS HAND HYGIENE

NO Pernyataan Ya Tidak Keterangan
1 Tersedia sabun cair di setiap
wastafel
2 Tersedia tissue disetiap wastafel
3 Tersedia cairan antibacterial
(handrub) di pintu kamar pasien
dan troly tindakan
4 Wastafel bebas dari peralatan
yang tidak tepat
5 Fasilitas cuci tangan bersih
6 Tersedia tempat sampah
injakaan kaki di bawah wastafel
7 Tersedia poster kebersihan
tangan
Total

Nilai = Total Jumlah Ya (A) x 100%

Total Ya dan Tidak (A+B)
 PEMERINTAH KABUPATEN BULUKUMBA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
H. ANDI SULTHAN DAENG RADJA
Jln. SERIKAYA No. 17 Telp (0413) 81290,81292 Fax. 83030

C. AUDIT LIMBAH
NO Pernyataan Ya Tidak Keterangan
1 Pemisahan limbah dilakukan
segera oleh penghasil limbah
2 Limbah infeksius dimasukkan ke
dalam kantong plastic kuning
3 Limbah non infeksius
dimasukkan ke dalam kantong
plastic hitam
4 Limbah setelah ¾ penuh diikat
5 Limbah segera dibawa ketempat
pembuangan sementara rumah
sakit
6 Tempat sampah dalam kondisi
bersih
7 Pembersihan tempat sampah
menggunakan desinfektan
setiap hari
8 Pembersihan tempat
penampungan sementara
dengan menggunakan
desinfekan
9 Pembuangan limbah benda
tajam pada safety box

TOTAL

Nilai = Total Jumlah Ya (A) x 100%

Total Ya dan Tidak (A+B)

PETUGAS SUPERVISI

(..................................................)