PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT PARU SURABAYA
Jl.Karang Tembok No.39 Surabaya Telp (031) 3713836 Fax (031) 3728890

FORM PENILAIAN KEBERSIHAN LINGKUNGAN

Ruang : ............................................ Tanggal : ......................

A. PENILAIAN KEBERSIHAN LINGKUNGAN RUMAH SAKIT

No Indikator Ya(A) Tidak (B) Keterangan
1. Lantai
a. Bersih
b. Tidak licin
c. Tidak berbau
2. Jendela Kaca
a. Bebas debu
b. Bebas lawa-lawa
c. Bebas dari barang-barang yg tidak perlu
d. Gorden bersih
3. Dinding
a. Bebas debu
b. Bebas rayap
c. Bebas dari barang-barang yang tidak perlu
4. Furniture
a. Bebas debu
b. Rapih
c. Bersih

6. Plafon
a. Bebas debu
b. Bebas lawa-lawa
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT PARU SURABAYA
Jl.Karang Tembok No.39 Surabaya Telp (031) 3713836 Fax (031) 3728890

7. Peralatan Perawatan Pasien

a. Bersih
b. Rapih
c. Tidak berbau
8. Area Pasien
a. Bersih/ Bebas debu
b. Rapih
c. Bebas karpet
d. Bebas bau
9. Pintu
a. Bebas Debu
b. Bebas Rayap
c. Bersih
10. Bed Pasien
a. Bersih/ Bebas debu
b. Rapih
c. Bebas karpet
d. Bebas bau

Nilai = Total Jumlah Ya (A) x 100

Total Ya dan Tidak (A + B)
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT PARU SURABAYA
Jl.Karang Tembok No.39 Surabaya Telp (031) 3713836 Fax (031) 3728890

B. FASILITAS HAND HYGIENE

NO Pernyataan Ya Tidak Keterangan
1 Tersedia Wastafel

2 Tersedia tissue disetiap wastafel

3 Tersedia cairan antibacterial
(handrub) di pintu kamar pasien
dan troly tindakan
4 Wastafel bebas dari peralatan
yang tidak tepat
5 Tersedia sabun cair di setiap
wastafel
6 Tersedia tempat sampah
injakaan kaki di bawah wastafel
7 Tersedia poster kebersihan
tangan
Total

Nilai = Total Jumlah Ya (A) x 100%

Total Ya dan Tidak (A+B)
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT PARU SURABAYA
Jl.Karang Tembok No.39 Surabaya Telp (031) 3713836 Fax (031) 3728890

FORMULIR LIMBAH LIMBAH MEDIS PADAT

Ruang : ............................................ Tanggal : ......................
NO Pernyataan Ya Tidak Keterangan
1 Pemisahan limbah dilakukan
segera oleh penghasil limbah
2 Limbah infeksius dimasukkan ke
dalam kantong plastic kuning
3 Limbah non infeksius
dimasukkan ke dalam kantong
plastic hitam
4 Limbah setelah ¾ penuh diikat
5 Limbah segera dibawa ketempat
pembuangan sementara rumah
sakit
6 Tempat sampah dalam kondisi
bersih
7 Pembersihan tempat sampah
menggunakan desinfektan
setiap hari
8 Pembersihan tempat
penampungan sementara
dengan menggunakan
desinfekan
9 Pembuangan limbah benda
tajam pada safety box

10. Petugas pengambil limbah

menggunakan APD saat
menanggani limbah
TOTAL

Nilai = Total Jumlah Ya (A) x 100%

Total Ya dan Tidak (A+B)
PETUGAS SUPERVISI
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT PARU SURABAYA
Jl.Karang Tembok No.39 Surabaya Telp (031) 3713836 Fax (031) 3728890

(..................................................)