FORMULIR J

Nama Pekerjaan
Lokasi
Mulai Pekerjaan
Lama Pekerjaan

Uraian Pekerjaan (Job Steps)

No
Sesuai dengan BQ

(1) (2)

I PEKERJAAN PERSIAPAN
1 Mobilisasi dan demobilisasi, Persiapan, Pembersihan
dan Penyediaan Material Alat, Tenaga Kerja Lengkap dengan APD
Standart, Serta semua resiko yang timbul akibat pekerjaan
2 Dokumentasi / Foto awal dan akhir pekerjaan,
Kelengkapan Administrasi
3 Gambar Desain

II PEKERJAAN TAMAN
1 Pekerjaan pemasangan rangka baja ringan

2 Pemasangan Geotekstil/karpet
 3 Pemasangan Glasswool / media akar

4 Pemasangan pipa pvc 1/2"

5 Pemasangan Pompa Incule Pipa dan Selang 50M

6 Pemasangan steamer
7 Pekerjaan tanaman
1. Bunga walisongo
2. Bunga sambang darah
3. Bunga kuping gajah
4. Bunga air mancur
5. Bunga jamburan
6. Bunga rumput putih
7. Bunga pandanus

III PEKERJAAN SELESAI

Membersihkan sisa pekerjaan sampai bersih agar tidak mencemari
1
lingkungan, air, tanah & udara

Disiapkan Oleh

KETERANGAN:
1 = Nomor
2 = Uraian pekerjaan dari tahap awal sampaai akhir, untuk tahapan pekerjaan yang kritikal agar
3 = Bahaya terkait terkait dengan bahaya yang bisa terjadi akibat pekerjaan yang dilakukan di ko
4 = Prosedur merupakan salah satu mitigasi hazard yang terjadi seperti pembuatan SOP/TKO/TK
5 = Peralatan merupakan salah satu mitigasi hazard yang terjadi seperti peralatan standar yang
6 = Pelatihan merupakan salah satu mitigasi hazard yang terjadi yaitu kompetensi pekerja peker
7 = Ijin Kerja merupakan salah satu mitigasi hazard yang terjadi yaitu ijin kerja yang sesuai untu
dan Ijin Kerja lainnya yang relevan. Ijin kerja dikeluarkan oleh autorisasi tempat pekerjaan s
8 = Pengawasan merupakan salah satu mitigasi hazard yang terjadi yaitu monitoring terhadap p
pihak kompeten lainnya yang ditunjuk kontraktor dengan memberikan bukti kompetensi
9 = Alat Pelindung Diri (APD) merupakan salah satu mitigasi hazard yang terjadi yaitu APD yang
10 = Lainnya merupakan mitigasi tambahan yang ditentukan oleh perusahaan seperti substitusi
 FORMULIR JOB HEALTH SAFETY ENVIRONMENT ANALYSIS (JHSEA)

: Pembuatan Taman Vertikal Garden

: TBBM Surabaya Group
:
:

Mitigasi Resiko (Ri

Bahaya Terkait (Potensial Hazards)
Prosedur Peralatan Pelatihan
(3) (4) (5) (6)

Tertimpa material berat dalam proses Memiliki SOP Kendaraan yang Sopir memiliki SIM
loading dan unloading material loading masuk dalam kondisi yang sesuai
unloading baik dengan tipe
,Pendampingan kendaraan dan
dari Pertamina masih berlaku
saat survey
lapangan

Jatuh dari ketinggian, terpeleset, Menggunakan APD Scafolding, Full body Evaluasi standar
tertimpa material, kelilipan pada mata yang sesuai harness penggunaan alat
dengan syarat yang benar, Safety
pekerjaan, Talk
Mengikuti SOP
penggunaan
peralatan,
Mematuhi
peraturan Kerja

Jatuh dari ketinggian, terpeleset, Menggunakan APD Scafolding, Full body Evaluasi standar
tertimpa material, kelilipan pada mata yang sesuai harness penggunaan alat
dengan syarat yang benar, Safety
pekerjaan, Talk
Mengikuti SOP
penggunaan
peralatan,
Mematuhi
peraturan Kerja
tertimpa material, kelilipan pada mata yang sesuai harness penggunaan alat
dengan syarat yang benar, Safety
pekerjaan, Talk
Mengikuti SOP
penggunaan
peralatan,
Mematuhi
peraturan Kerja

Jatuh dari ketinggian, terpeleset, Menggunakan APD Scafolding, Full body Evaluasi standar
tertimpa material, kelilipan pada mata yang sesuai harness penggunaan alat
dengan syarat yang benar, Safety
pekerjaan, Talk
Mengikuti SOP
penggunaan
peralatan,
Mematuhi
peraturan Kerja

Jatuh dari ketinggian, terpeleset, Menggunakan APD Scafolding, Full body Evaluasi standar
tertimpa material, kelilipan pada mata yang sesuai harness penggunaan alat
dengan syarat yang benar, Safety
pekerjaan, Talk
Mengikuti SOP
penggunaan
peralatan,
Mematuhi
peraturan Kerja

tersengat listrik, terpeleset, terjatuh Menggunakan APD tang pemotong, Evaluasi standar
yang sesuai gergaji besi, kunci penggunaan alat
dengan syarat pipa yang benar, Safety
pekerjaan, Talk
Mengikuti SOP
penggunaan
peralatan,
Mematuhi
peraturan Kerja

tersengat listrik, terpeleset, terjatuh Menggunakan APD Evaluasi standar

yang sesuai penggunaan alat
dengan syarat yang benar, Safety
pekerjaan, Talk
Mengikuti SOP
penggunaan
peralatan,
Mematuhi
peraturan Kerja
 Jatuh dari ketinggian, terpeleset, Menggunakan APD Scafolding, Full body Evaluasi standar
tertimpa material, kelilipan pada mata yang sesuai harness penggunaan alat
dengan syarat yang benar, Safety
pekerjaan, Talk
Mengikuti SOP
penggunaan
peralatan,
Mematuhi
peraturan Kerja

Iritasi debu, ISPA, Luka gores Menggunakan APD alat kebersihan Evaluasi standar
yang sesuai penggunaan alat
dengan syarat yang benar, Safety
pekerjaan, Talk
Mengikuti SOP
penggunaan
peralatan,
Mematuhi
peraturan Kerja

Spv. Teknik Spv. HSSE

pan pekerjaan yang kritikal agar diperjelas potensi hazardnya

bat pekerjaan yang dilakukan di kolom 2
di seperti pembuatan SOP/TKO/TKI/TKPA pekerjaan tersebut
di seperti peralatan standar yang harus digunakan apa saja
di yaitu kompetensi pekerja pekerjaan terkait dan memiliki safety man sebagai inspektor
di yaitu ijin kerja yang sesuai untuk pekerjaan seperti Ijin Kerja Panas, Dingin, Ketinggian, Penggalian, Listrik, Masu
eh autorisasi tempat pekerjaan setempat dan telah dilakukan inspeksi bersama sebelum dan selama pekerjaan ber
erjadi yaitu monitoring terhadap proses pekerjaan , peralatan yang digunakan, perilaku pekerja. Dilakukan oleh safe
memberikan bukti kompetensi
azard yang terjadi yaitu APD yang sesuai dengan resiko pekerjaan dan kondisi APD siap pakai
eh perusahaan seperti substitusi material atau emergency response atau lainnya yang bisa mengurangi resiko pek
Mitigasi Resiko (Risk Mitigation)

Ijin Kerja Pengawasan APD Lainnya

(7) (8) (9) 10

1. Pemeriksaan Semua pekerja Pemasangan

kelengkapan menggunakan APD rambu-rambu K3
kendaraan di pintu standar yaitu dan bendera K3
masuk oleh sekuriti Safety Shoes, sebelum dan
Safety Helmet, selama pekerjaan
2. Safety induction Safety Vest, Body berlangsung
dari PT. Pertamina Harness, ID Card. seperti
TBBM Surabaya penggunaan APD,
N/A Group slogan-slogan
keselamatan
3. Inspeksi Pre Job
Activity

izin kerja dingin memiliki safety sarung tangan Menyiapkan Kotak

dan izin kerja man yang kain, kacamata P3K
panas jika bersertifikat safety,masker dan
diperlukan /mengikuti pakaian kerja
pelatihan , setiap weark pack (sudah
hari melaskanakan tidak boleh
safety briefing , menggunakan
PEKA & PATUH rompi) ID Card
sistem diterapkan

izin kerja dingin memiliki safety sarung tangan Menyiapkan Kotak

man yang kain, kacamata P3K
bersertifikat safety,masker dan
/mengikuti pakaian kerja
pelatihan , setiap weark pack (sudah
hari melaskanakan tidak boleh
safety briefing , menggunakan
PEKA & PATUH rompi) ID Card
sistem diterapkan
 man yang kain, kacamata P3K
bersertifikat safety,masker dan
/mengikuti pakaian kerja
pelatihan , setiap weark pack (sudah
hari melaskanakan tidak boleh
safety briefing , menggunakan
PEKA & PATUH rompi) ID Card
sistem diterapkan

izin kerja dingin memiliki safety sarung tangan Menyiapkan Kotak

man yang kain, kacamata P3K
bersertifikat safety,masker dan
/mengikuti pakaian kerja
pelatihan , setiap weark pack (sudah
hari melaskanakan tidak boleh
safety briefing , menggunakan
PEKA & PATUH rompi) ID Card
sistem diterapkan

izin kerja dingin memiliki safety sarung tangan Menyiapkan Kotak

man yang kain, kacamata P3K
bersertifikat safety,masker dan
/mengikuti pakaian kerja
pelatihan , setiap weark pack (sudah
hari melaskanakan tidak boleh
safety briefing , menggunakan
PEKA & PATUH rompi) ID Card
sistem diterapkan

izin kerja dingin memiliki safety sarung tangan sarung tangan

man yang kain, kacamata kain, kacamata
bersertifikat safety,masker dan safety,masker dan
/mengikuti pakaian kerja pakaian kerja
pelatihan , setiap weark pack (sudah weark pack (sudah
hari melaskanakan tidak boleh tidak boleh
safety briefing , menggunakan menggunakan
PEKA & PATUH rompi) ID Card rompi) ID Card
sistem diterapkan

izin kerja panas memiliki safety sarung tangan sarung tangan

man yang kain, kacamata kain, kacamata
bersertifikat safety,masker dan safety,masker dan
/mengikuti pakaian kerja pakaian kerja
pelatihan , setiap weark pack (sudah weark pack (sudah
hari melaskanakan tidak boleh tidak boleh
safety briefing , menggunakan menggunakan
PEKA & PATUH rompi) ID Card rompi) ID Card
sistem diterapkan
 izin kerja dingin memiliki safety sarung tangan Menyiapkan Kotak
man yang kain, kacamata P3K
bersertifikat safety,masker dan
/mengikuti pakaian kerja
pelatihan , setiap weark pack (sudah
hari melaskanakan tidak boleh
safety briefing , menggunakan
PEKA & PATUH rompi) ID Card
sistem diterapkan

izin kerja dingin memiliki safety sarung tangan Menyiapkan Kotak

man yang kain, kacamata P3K
bersertifikat safety,masker dan
/mengikuti pakaian kerja
pelatihan , setiap weark pack (sudah
hari melaskanakan tidak boleh
safety briefing , menggunakan
PEKA & PATUH rompi) ID Card
sistem diterapkan

Disetujui Oleh
Manager PUG

ggalian, Listrik, Masuk Ruang Tertutup

selama pekerjaan berlangsung
a. Dilakukan oleh safety man atau

engurangi resiko pekerjaan

Pemasangan Geotekstil / karpet
Pemasangan Glasswool / media akar
Pemasangan pipa PVC 1/2”
Pemasangan pompa Incule Pipa dan Selang 50M
Pemasangan steamer
Pekerjaan Tanaman
Bunga Walisongo
Bunga sambaing darah
Bunga kuping gajah
Bunga air mancur
Bunga jamburan
Bunga rumput putih
Bunga Pandanus