HSE PLAN

CITRA TOWER KEMAYORAN PROJECT.

TUJUAN Memberkan rincian rencana kegiatan sesuai dengan yang terkandung
dalam Pedoman Kesehatan, Keselamatan, dan Lingkungan Kerja PT Jaya
Teknik Indonesia
RUANG LINGKUP Semua karyawan PT JAYA TEKNIK INDONESIA di dalam melakukan pekerjaan
instalasi MVAC
 Diagram Alur Pelaporan Kejadian Keadaan Darurat
PT Jaya Teknik Indonesia di Proyek Citra Tower Kemayoran

Keadaan Darurat di
Project

Safety Officer

Supervisor ACR

Project Manager

HSE PT Jaya Teknik

Indonesia
 No Dok. RP - JT - 85
PEDOMAN PEMBUATAN JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) Ref. Elemen 3.3.4
Rev. Original
PEMASANGAN AIR CONDITIONER (AC) Tanggal 14 Okt 2016

Aktifitas Instalasi Air Conditioner Proyek ( Diisi sesuai nama Proyek )

SOP / IK VAC Rev : Lokasi ( Diisi sesuai lok asi Proyek )

Persiapan dan Tahapan Pekerjaan Hal-hal Yang Berpotensial Berbahaya Kemungkinan Risiko Yang Diterima ** Pencegahan Yang Dilakukan

Persiapan Pekerjaan & Alat yang Digunakan

- Las Listrik - Tool Kit
- Tang Ampere - Merger
Letakan material pada tempat yang aman, jangan
Penempatan material yang salah, alat angkut Cidera pada anggota tubuh (luka tergores,
1 Material dari Suplier ke area proyek JTI menempatkan material/ menumpuk material yang melebihi
atau alat kerja yang rusak, material rusak. terkilir), fatality (meninggal).
kapasitas.

2 Mobilisasi material dari gudang ke area kerja
3 Persiapan dokumen kerja
4 Persiapan kerja
Pemasangan Material
5 Pemasangan Air Cinditioner
Tertimpa material, tersandung / terpeleset, Cidera pada anggota tubuh (luka tergores, Pastikan penerangan akses cukup, tidak terdapat material
terjatuh. terkilir), fatality (meninggal). yang menghalangi akses.
Bekerja tanpa menggunakan Surat Ijin Kerja Surat Ijin Kerja yang telah di setujui oleh Safety Officer &
Miss komunikasi antar pekerja.
atau Prosedur. Supervisor harus tersedia sebelum pekerjaan dimulai.
Peralatan kerja yang rusak, pekerja tidak Pastikan alat kerja yang di gunakan dalam keadaan baik
Waktu kerja yang tidak berjalan dengan baik
memahami tentang pekerjaannya dan potensi - dan siap untuk di gunakan, lakukan briefing sebelum
(terlambat).
potensi bahaya. bekerja.
Terjadi kesalahan instalasi, bekerja tidak Cidera pada anggota tubuh (luka tergores, Sosialisasikan Posedur Instalasi manual AC yang di
memperhatikan Prosedur Instalasi. terkilir), fatality (meninggal). pasang.

Anggota tubuh memar, tergores, dan Pastikan tempat kerja bersih sebelum meninggalkan area
6 Housekeeping Tersandung / terpeleset.
keseleo. kerja.
Lanjutan
Pekerjaan Test Comissioning
Terjadi kesalahan instalasi, struktur yang
Pastikan alat kerja yang digunakan sudah sesuai standar &
digunakan tidak kuat menahan material, alat
7 Pemeriksaan kekencangan baut Cidera pada anggota tubuh. masih layak pakai, pastikan menggunakan APD yang layak
kerja yang digunakan tidak layak/ tidak sesuai
& sesuai saat bekerja.
standar, tertimpa material.

Terjadi kesalahan penyambungan saat

instalasi, alat bantu kerja yang digunakan Pastikan kabel yang disambung sudah tersambung dengan
8 Pemeriksaan sambungan/ terminal listrik sesuai standar & layak untuk digunakan, Cidera pada anggota tubuh, tersetrum. benar, pastikan kabel tidak terendam air, gunakan sarung
terdapat genangan air pada area instalasi tangan karet saat melakukan pekerjaan.
listrik.
Catatan :
Untuk pemasangan di area terbuka (Area Perimeter) : Untuk pemasangan di area terbatas (Genset/ Power House, Shaft, Ground Tank ) :
- Pastikan area bebas dari lalu lintas pekerja - Pastikan penerangan di area tersebut cukup
- Berikan Safety Line & Sign agar tidak ada orang yang melintas di bawah area kerja - Gunakan Full Body Harness untuk pekerjaan di ketinggian minimal 1,4 m
- Gunakan Full Body Harness untuk pekerjaan di ketinggian minimal 1,4 m - Bekerja tidak boleh sendirian, minimal bekerja 2 orang
- Jika ada pekerjaan mengelas pipa yang menimbulkan percikan api di area terbuka pastikan - Pastikan area tersebut tidak ada material yang mudah terbakar
diberi Fire Blanket - Pastikan di area tersebut tidak terdapat gas/ bahan yang mudah terbakar
- Terdapat ventilasi/ lubang udara yang cukup
 No. Dok. RP-JT-87
Ref. Elemen 2.1
IDENTIFIKASI BAHAYA, PENILAIAN RISIKO DAN PENGENDALIANNYA
Revisi Original

TangFGHl 14 Okt 2016

NAMA PERUSAHAAN : PT Jaya Teknik Indonesia

NAMA PROYEK : Citra Tower Kemayoran

Penilaian Resiko Pengendalian Resiko

NO KEGIATAN PERALATAN TENAGA KERJA IDENTIFIKASI BAHAYA PENGENDALIAN RESIKO PENANGGUNG JAWAB
Akibat Peluang Resiko Akibat Peluang Resiko
I
Rutin
1 Pekerjaan Administrasi ATK Staff - Sirkulasi udara berjalan lancar 1 1 1 HSE
3.j. Suhu 2 2 4
Komputer Sales - Tersedia ventilasi udara

Engginer - Perhatikan suhu udara di ruangan agar tidak terlalu

dingin atau panas
Teknisi

Office boy 2 2 4 - Patikan penerangan lampu cukup 1 1 1 HSE

3.k. Cahaya
Security
- Tidak terdapat material yang menghalangi jalan

- Pastikan tidak terdapat material menghalangi jalan

- Gunakan cara kerja yang aman & nyaman 1 1 1 HSE

4.b. Postur/ posisi kerja 2 2 4

- Alat kerja yang di gunakan sesuai dengan standar &

layak untuk di gunakan

- Istirahat jika sudah merasa lelah

- Memasang rambu bahaya

5.a. Stress 2 2 4 - Perhatikan kemampuan pekerja untuk mengerjakan 1 1 1 HSE

pekerjaan

- Jangan memberikan pekerjaan yang terlalu berat

kepada pekerja

- Berikan waktu untuk beristirahat & libur pada pekerja

- Berikan kesempatan pada pekerja untuk

membiacarakan masukan ataupun keluhan tentang
pekerjaannya

3.n. Radiasi 3 2 6 - Jangan terlalu lama menatap komputer 1 2 2 HSE

- Atur pencahayaan komputer yang di gunakan

- Beristirahat setiap merasa lelah

2 Instalasi Air Conditioner - Las Listrik Pekerja 3.d. Alat 3 2 6 1 1 1 HSE
(AC) - Pastikan alat yang di gunakan masih layak untuk
- Tang Ampere Supervisor di gunakan Supervisor

- Tool kit - Gunakan APD yang sesuai saat bekerja. (Helm,

- Merger Sarung tangan & Safety Shoes)

3.a. Ketinggian 3 2 6 2 1 2 HSE

- Pastikan alat bantu kerja yang digunakan masih
layak digunakan & sudah sesuai standar Supervisor

- Pastikan APD yang digunakan sudah sesuai &

layak untuk digunakan. (Helm, Sarung tangan,
Safety Shoes & Full Body Harness)

4.b. Postur/ posisi kerja 2 2 4 - Perhatikan postur tubuh saat mengangkat 1 1 1 HSE
material Supervisor

- Selalu konsentrasi saat bekerja

- Selalu berkordinasi saat bekerja

- Perhatikan cara angkat yang benar

- Gunakan APD saat bekerja. (Helm, Sarung

tangan & Safety Shoes)

3.b. Konstruksi 3 2 6 2 1 2 HSE

- Pastikan struktur yang digunakan kuat untuk
menahan material yang akan dipasang Supervisor

- Perhatikan rambu - rambu K3 di area kerja

- Gunakan APD yang sesuai saat bekerja. (Helm,

Sarung tangan & Safety Shoes)

3.k. Cahaya 2 2 4 - Pastikan peneragan di area kerja tersebut 1 1 1 HSE

cukup Supervisor

- Perhatikan rambu HSE di area kerja

3.l. Listrik 3 2 6 1 1 1 HSE

- Pastikan di area kerja tidak ada genangan air
Supervisor

- Buat ijin kerja auntuk semua pekerjaan

- Pastikan kabel tersambung dengan benar

- Pastikan sambungan kabel tidak terendam air

- Gunakan APD yang sesuai saat bekerja. (Helm,

Sarung tangan & Safety Shoes)
II Non Rutin
1 Mobilasasi material Kendaraan Logistik 3.e. Kendaraan 3 1 3 2 1 2 Logistik
- Pengendara mempunyai SIM untuk kendaraan tersebut
Troley HSE

- Pengendara dalam keadaan sehat

- Penerangan lampu cukup

- Area bebas dari material atau kendaraan dan orang

3.k. Cahaya 2 2 4 - Perhatikan material yang akan di simpan 2 1 2 Logistik

- Pastikan pencahayaan cukup di area kerja

- Gunakan APD yang sesuai saat bekerja. (Helm, Sarung

tangan & Safety Shoes)

4.b. Postur/ posisi kerja 2 1 2 1 1 1 Logistik

- Perhatikan postur tubuh saat mengangkat material
HSE
- Selalu konsentrasi saat bekerja

- Selalu berkordinasi saat bekerja

- Perhatikan cara angkat yang benar

- Gunakan APD saat bekerja. (Helm, Sarung tangan & Safety
Shoes)

4.c. Pengangkutan Manual 2 2 4 - Perhatikan cara mengangkat material 1 1 2 Logistik

- Jangan mengangkat material atau bahan lainnya

HSE
melebihan kemampuan

- Pastikan akses keluar masuk bebas dari material lain

- Selalu berkordinasi saat bekerja

2.c. Cairan 3 2 6 - Perhatikan area kerja sekitarnya 2 1 2 Logistik

- Perhatikan lembar MSDS material tersebut HSE

- Perhatikan tempat penyimpanan material tersebut

2.j. Mudah Meledak 3 2 6 - Perhatikan material tersebut 1 2 1 Logistik

HSE
- Perhatikan cara menyimpan material tersebut

- Perhatikan MSDS material tersebut

- Gunakan APD saat bekerja. (Helm, Sarung tangan & Safety
Shoes)

2.k. Mudah Terbakar 3 2 6 - Perhatikan material tersebut 2 1 2 Logistik

HSE
- Perhatikan cara menyimpan material tersebut

- Perhatikan MSDS material tersebut

- Gunakan APD saat bekerja. (Helm, Sarung tangan & Safety
Shoes)
2 Pemasangan Listrik Pekerja 3.d. Alat 3 2 6 1 1 1 HSE
- Pastikan alat yang di gunakan masih layak untuk di
Supervisor gunakan Supervisor

- Gunakan APD yang sesuai saat bekerja. (Helm, Sarung

tangan & Safety Shoes)

3.l. Listrik 3 2 6 1 1 1 HSE

- Pastikan di area kerja tidak ada genangan air
Supervisor

- Buat ijin kerja auntuk semua pekerjaan

- Pastikan kabel tersambung dengan benar

- Pastikan sambungan kabel tidak terendam air

- Gunakan APD yang sesuai saat bekerja. (Helm, Sarung

tangan & Safety Shoes)

III Emergency
1 Kebakaran APAR Tim Tangap Darurat 3.b. Konstruksi 3 2 6 2 1 2 Tim Tangap Darurat

Box Hydrant - Berkumpul di assembly point saat terjadi kejadian HSE

Springkler - Jangan masuk kembali kedalam gedung sampai sudah

Heat detector aman

Smoke detector
- Ikuti arahan dari petugas yang bertanggung jawab

- Perhatikan setiap sign yang ada

2.d. Gas 3 2 6 - Beri bantuan pernafasan 3 1 3 Tim Tangap Darurat

- Bawa korban ke ruang terbuka HSE

- Berkumpul di assembly point saat terjadi kejadian

- Ikuti arahan dari petugas yang bertanggung jawab

2.j. Mudah Meledak 3 2 6 2 1 2 Tim Tangap Darurat

- Taruh material yang mudah meledak di gudang area HSE

yang terpisah dengan ruang kerja

- Berkumpul di assembly point saat terjadi kejadian

- Ikuti arahan dari petugas yang bertanggung jawab

2.k. Mudah Terbakar 3 2 6 2 1 2 Tim Tangap Darurat

- Taruh material yang mudah terbakar di gudang area HSE

yang terpisah dengan ruang kerja

- Berkumpul di assembly point saat terjadi kejadian

- Ikuti arahan dari petugas yang bertanggung jawab

2 Gempa Bumi Tim Tangap Darurat Tim Tangap Darurat
3.b. Konstruksi 3 2 6 3 1 3
- Berkumpul di assembly point saat terjadi
kejadian

HSE
- Jangan masuk kembali kedalam gedung
sampai sudah aman

- Ikuti arahan dari petugas yang bertanggung

jawab

- Perhatikan setiap sign yang ada

- Jangan berdiri di tepi lantai yang tinggi Tim Tangap Darurat

3.a. Ketinggian 3 2 6 3 1 3

- Perhatikan setiap sign yang ada

- Berkumpul di assembly point saat terjadi

kejadian

3 Banjir Tim Tangap Darurat Tim Tangap Darurat

3.l. Listrik 3 2 6 3 1 3
- Perhatikan jika ada kabel atau listrik yang HSE
terendam air

- Matikan arus listrik gedung

- Ikuti arahan dari petugas yang bertanggung

jawab

Tim Tangap Darurat

3.j. Suhu 3 2 6 3 1 3
- Berlindung di assembly point & di tempat HSE
area yang kering

- Hubungi tim evakuasi untuk penanganan lebih

lanjut
IV Kegiatan Khusus

1 Tool Kit Pekerja 3.b. Konstruksi 3 2 6 - Perhatikan sign yang ada 2 1 2 HSE

APD Supervisor
Pekerjaan di Ruang - Area untuk akses keluar masuk bebas dari
Terbatas (Confined Space) material yang menghalangi

- Gunakan APD yang sesuai pekerjaan. (Helm,

Sarung tangan, Safety Shoes & Full Body
Harness)

3.g. Ruangan Terbatas 3 2 6 - Perhatikan sign yang ada 2 1 2 HSE

Supervisor
- Akses untuk keluar masuk bebas dari material
yang menghalangi

- Gunakan APD yang sesuai pekerjaan. (Helm,

Sarung tangan, Safety Shoes & Full Body
Harness)

3.k. Cahaya 3 2 6 - Pastikan pencahayaan area kerja cukup 1 1 1 HSE

Supervisor
- Gunakan APD yang sesuai pekerjaan. (Helm,
Sarung tangan, Safety Shoes & Full Body
Harness)

2.k. Mudah Terbakar 3 2 6 2 1 2 HSE

- Pastikan tidak ada material yang mudah
terbakar Supervisor

- Pastikan tidak ada gas yang yang mudah

terbakar

- Sediakan APAR di dekat area kerja jika

melakukan kegiatan mengelas atau kegiatan
panas lainnya

- Gunakan APD yang sesuai dengan pekerjaan.

(Helm, Sarung tangan, Safety Shoes & Full Body
Harness)

HSE
2.j. Mudah Meledak 3 2 6 - Pastikan tidak ada gas yang mudah meledak 2 1 2
Supervisor
- Sediakan APAR di dekat area kerja jika
melakukan kegiatan yang menghasilkan api atau
panas.

- Gunakan APD yang sesuai dengan pekerjaan.

(Helm, Sarung tangan, Safety Shoes & Full Body
Harness)
2 Pekerjaan di Ruang Tool Kit Pekerja 3.b. Konstruksi 3 2 6 - Perhatikan sign yang ada 2 1 2 HSE
Terbuka APD Supervisor
- Area untuk akses keluar masuk bebas dari
material yang menghalangi

- Gunakan APD yang sesuai pekerjaan. (Helm,

Sarung tangan, Safety Shoes & Full Body
Harness)

3.a. Ketinggian 3 2 6 2 1 2 HSE

- Pastikan area kerja bebas dari material yang
menganggu Supervisor

- Alat kerja yang di gunakan sesuai dengan

standar yang ada

- Gunakan APD yang sesuai dengan pekerja.

(Helm, Sarung tangan, Safety Shoes & Full
Body Harness)

4.d. Desain tempat kerja 3 2 6 1 1 1 HSE

- Pastikan tempat kerja sudah sesuai dengan
yang di butuhkan Supervisor

- Pastikan alat kerja dan alat bantu yang di

gunakan masih layak digunakan

- Gunakan APD yang sesuai dengan pekerja.

(Helm, Sarung tangan, Safety Shoes & Full
Body Harness)

Manusia Facility Waktu Tabel Kemungkinan Terjadi

1 hari (8 jam) <
3 Fatality Kerugian > 20 Juta waktu hilang 3 Sering terjadi
3 jam < waktu hilang
2 Rawat inap 5 Juta < Kerugian ≤ 20 Juta 8 jam 2 Kadang – kadang terjadi
Waktu hilang ≤ 3
1 Cidera, First Aid Kerugian ≤ 5 Juta jam 1 Jarang terjadi
 1.a. Jamur 3.a. Ketinggian 4.a. Gerakan Berulang
1.b. Virus 3.b. Konstruksi 4.b. Postur/ posisi kerja
Faktor Bahaya Biologi 1.c. Bakteri 3.c. Mesin Faktor Bahaya 4.c. Pengangkutan Manual
1.d. Tanaman 3.d. Alat Biomekanik 4.d. Desain tempat kerja
1.e. Binatang 3.e. Kendaraan 4.e. Desain alat
2.a. Bahan 3.f. Alat Berat 4.f. Desain mesin
2.b. Material Faktor Bahaya Fisik/ 3.g. Ruangan Terbatas 5.a. Stress
2.c. Cairan Mekanik 3.h. Tekanan 5.b. Kekerasan
2.d. Gas 3.i. Kebisingan Faktor Bahaya Sosial 5.c. Pelecehan
2.e. Debu 3.j. Suhu - Psikologis 5.d. Pengucilan
2.f. Uap 3.k. Cahaya 5.e. Intimidasi
Faktor Bahaya Kimia 2.g. Beracun 3.l. Listrik 5.f. Emosi Negatif
2.h. Reaktif 3.m. Getaran
2.i. Radioaktif 3.n. Radiasi
2.j. Mudah Meledak
2.k. Mudah Terbakar
2.l. Iritan
2.m. Korosif

1 Monitor
2 Rencanakan untuk mengurangi sampai ketingkat level terendah, maksimal 1 tahun
3 Rencanakan untuk mengurangi sampai ketingkat level terendah, maksimal 6 bulan
4 Lakukan pengendalian sederhana untuk mengurangi resiko ketingkat terendah, maksimal 3 bulan
7 s/d 6 Lakukan pemantauan & kontrol lebih intens pada proses untuk memastikan resiko dapat di turunkan sampai ketingkat terendah, maksimal 1 bulan
8 s/d 9 Stop pekerjaan, lakukan evaluasi dengan hirarki pengendalian bahaya ( eliminasi, subtitusi, enginerin control, administrasi, APD)

Akibat
1 2 3
3 3 6 9
Peluang
2 2 4 6
1 1 2 3
Pengendalian HSE PLAN

TIM HSE JTI

Project
SUPERVISOR
Manager
HSE
PLAN

Safety
Pekerja
Officer
PELAKSANAAN KESELAMATAN PEKERJAAN / PROSES KERJA

Pekerjaan Mekanikal
• Keselamatan Pekerjaan Pembongkaran
• Keselamatan Pekerjaan Pemasangan Pipa
• Keselamatan Pekerjaan Pengelasan
• Spesifikasi Pemotongan
• Pekerjaan Pengecatan

Pekerjaan Instrumental

Pekerjaan Kelistrikan
No Alat Pelindung Keterangan Jenis Pekerjaan
Diri Kerja Pengelasan Penggerindaan Pemtoongan Kerja Bongkar Kerja
Ketinggian Besi Pengecatan

1 Helm a. Helm harus sesuai √ X √ √ √ √

standar SNI atau ANSI
Z89.1-2009.
b. Semua helm harus ada
tali pengikat ke dagu.
c. Setiap helm diberi logo
JAYA TEKNIK
INDONESIA didepan,
logo UTAMAKAN
KESELAMATAN di
belakang,
d. Masa guna safety
helmet tergantung
pada pemakaian dan
jenis pekerjaannya .
e. Warna helm :
• PUTIH untuk Karyawan
• MERAH untuk Safety
Officer
• KUNING untuk Pekerja
Harian
 Alat Pelindung Jenis Pekerjaan
No Keterangan
Diri Kerja
Pengelasan Penggerindaan
Pemtongan Kerja Kerja
Ketinggian Besi Bongkar Pengecatan

2 Full Bordy  Safety harnest-safety belt √ √ √ X X √

Harness digunakan pada pekerjaan
di atas ketinggian 2 meter
atau lebih.
 Harus mampu menahan
berat beban pekerja.
 Harus melekat di
bangunan yang kuat
melalui titik kait di atas
tempat kerja.
 Tali penyandang harus
berukuran minimal
diameter 1 cm atau
dengan kekuatan
menahan beban 2250 kg.
 Panjang tali maksimum
1,8 meter ketika jatuh
 Alat Pelindung Jenis Pekerjaan
No Keterangan
Diri Kerja
Pengelasan Penggerindaan
Pemtongan Kerja Kerja
Ketinggian Besi Bongkar Pengecatan

3 Safety Shoes • Safety shoes harus √ √ √ √ √ √

berlogo SNI.
• Ujung safety shoes
terdapat besi yang dibalut
dengan kulit.
• Karet bawah safety shoes
harus kedap air dan tidak
licin.
• Masa guna safety shoes
tergantung pada
pemakaian dan jenis
pekerjaan.
 Alat Pelindung Jenis Pekerjaan
No Keterangan
Diri Kerja
Pengelasan Penggerindaan
Pemtongan Kerja Kerja
Ketinggian Besi Bongkar Pengecatan

4 Google • Safety glasses harus √ X √ √ X √

sesuai standar untuk
bekerja di tempat
berdebu.
• Masa guna safety glasses
tergantung pada
pemakaian dan jenis
pekerjaannya .
No Alat Jenis Pekerjaan
Pelindung Keterangan Kerja Pemtoongan Kerja Kerja
Pengelasan Penggerindaan
Diri Ketinggian Besi Bongkar Pengecatan

5 Sarung Tangan • Jenis hand gloves yang X √ √ X X X

digunakan harus sesuai dengan
Las pekerjaan yang dilakukan.
• Hands gloves karet bisa
digunakan untuk pekerja yang
bekerja di area B3 (bahan
beracun dan berbahaya) dan
dapat juga digunakan pada
pekerjaan elektrikal.
• Hand gloves kulit bisa digunakan
untuk pekerjaan panas seperti
pada saat mengelas.
• Hand gloves kain bisa digunakan
untuk pekerjaan ringan seperti
pada assembly atau overhaul.
• Hand gloves kain diganti setelah
1 minggu (tergantung
pemakaiannya)
• Hand gloves kulit diganti ketika
mengalami kerusakan
(tergantung pemakaiannya).
• Hand gloves karet diganti ketika
mengalami kerusakan atau
kebocoran (tergantung
pemakaiannya).
No Alat Pelindung Jenis Pekerjaan
Diri Keterangan Kerja Pemtoongan Kerja Kerja
Pengelasan Penggerindaan
Ketinggian Besi Bongkar Pengecatan

8 Pelindung • Earplug harus sesuai X X √ √ X X

Telinga standar untuk bekerja
di tempat bising.
• Bahan earplug
memakai busa atau
karet agar tidak sakit
saat dipakai di telinga.
• Earplug diganti setiap 6
bulan.
• Pekerja atau tamu yang
terpapar oleh
kebisingan 85 db (A)
atau lebih harus
mengenakan
pelindung telinga.
No Alat Pelindung Jenis Pekerjaan
Diri Keterangan Kerja Pemtoongan Kerja Kerja
Pengelasan Penggerindaan
Ketinggian Besi Bongkar Pengecatan

9 Dust Mask • Earplug harus sesuai X X √ √ X X

(Pelindung standar untuk bekerja
Mulut & di tempat bising.
Hidung) • Bahan earplug
--- khusus debu memakai busa atau
karet agar tidak sakit
saat dipakai di telinga.
• Earplug diganti setiap 6
bulan.
• Pekerja atau tamu yang
terpapar oleh
kebisingan 85 db (A)
atau lebih harus
mengenakan
pelindung telinga.
No Alat Pelindung Jenis Pekerjaan
Diri Keterangan Kerja Pemtoong Kerja Kerja
Pengelasan Penggerindaan
Ketinggian an Besi Bongkar Pengecatan

10 Rompi • Rompi terbuat dari bahan √ √ √ √ √ √

yang nyaman dipakai.
• Harus terdapat scoutlight
di bagian depan dan
belakang.
• Rompi Staff berwarna
kuning.
• Rompi pekerja berwarna
orange.
• Rompi diganti setiap 1
tahun pemakaian
(tergantung
pemakaiannya).
 No.Dok. RP – JT/KKK – 83
Penanganan Ceceran dan Tumpahan Bahan No.Dok.
Ref. RP – JT/KKK
Elemen – 83
3.3.1
Ref. Rev. Elemen 3.3.1
Penanganan Ceceran dan Tumpahan
Kimia B3 Bahan Kimia B3 Rev.
Original
Original
Tanggal 14 Okt 2016
Tanggal 14 Okt 2016
Tanggal : ...........................................
Lokasi : ...........................................
FORMULIR PENANGANAN CECERAN DAN TUMPAHAN BAHAN KIMIA B3

Jumlah Ceceran- Penanggung

Jenis Ceceran-Tumpahan Tindakan Penanganan Petugas
Tumpahan Jawab

Dibuat Oleh, Diketahui Oleh :

(…………………….….) (.......................................)
Safety Officer Project Manager
 No Dok. RP-JT/KKK-86
Ref. Elemen 6.1
IJIN KERJA (WORK PERMIT) Rev. Original
Tanggal 14 Okt 2016

Izin ini diajukan apabila akan melakukan pekerjaan baru, nonrutin, yang berisiko tinggi. Izin ini diajukan 12 jam sebelum melakukan
pekerjaan tersebut dan harus meminta persetujuan dari Project Manager atau Site Manager terkait. Sebelum pekerjaan disetujui, semua
checklist yang ada di bawah ini harus diisi.
Pemberi/nama proyek :
Lokasi pekerjaan :
Deskripsi pekerjaan :
Waktu pelaksanaan : Sampai:
Peralatan yang digunakan 1. 4.
2. 5.
3. 6.
Penanggung jawab proyek (Nama) (Tanda tangan)
(Site Manajer/Project
Manajer)

Tanggal Pengajuan :
Diisi oleh Bagian QHSE
JENIS PEKERJAAN RISIKO TINGGI YANG AKAN DILAKUKAN

JENIS APD YANG SUDAH DISIAPKAN

Apakah pekerjaan ini disetujui oleh perusahaan?
Apakah ijin yang terkait dengan pekerjaan ini sudah disetujui?
Apakah sudah dibuat JSEA (Job Safety and Environment Analysis)
untuk pekerjaan tersebut?
CHECKLIST TERKAIT FAKTOR K3 DAN LINGKUNGAN

Apakah area pekerjaan sudah dibersihkan dan bebas dari material

yang mudah terbakar (bensin, dll)?
Apakah area pekerjaan sudah bebas dari bahan yang mudah meledak
(seperti gas, dll)?
Apakah peralatan pemadam kebakaran sudah tersedia?
Apakah prosedur keadaan darurat sudah dimengerti?
Apakah komunikasi sudah dilakukan antara pekerja, mandor, tim
tanggap darurat, dan security?
Apabila dilakukan pekerjaan pengelasan, apakah semua
peralatan/perlengkapan sudah diperiksa?
Apakah ruang sudah diperiksa dengan mengisolasi pipa-pipa yang
ada?
Apakah tempatnya sudah dipastikan selalu mempunyai saluran udara
yg baik, baik waktu kerja maupun istirahat?
Apakah alat penerangan atau alat lain yang digunakan layak pakai?

Apabila bekerja pada ruang terbatas, Apakah ada orang yang

bertanggung jawab untuk berjaga-jaga di lokasi pintu keluar ruang
tertutup tersebut?
Apakah ada alat komunikasi di antara petugas yang berada di ruang
tertutup dan petugas yang berjaga-jaga di pintu keluar?
Izin kerja disetujui selama : jam/hari
Saya sudah membaca, mengerti/paham tentang pekerjaan yang akan saya lakukan, dan akan melakukan pekerjaan dengan hati-hati
dengan memperhatikan faktor keselamatan dan kesehatan kerja dan lingkungan.
Diajukan Oleh Disetujui Oleh

Supervisor Safety Officer

 No Dok. RP-JT/KKK-91
Ref. Elemen 6.7; 6.8
Daftar Isi Kotak P3K Rev. Original
Tanggal 14 Okt 2016
Isi Tipe Kotak P3K JUMLAH STOCK REAL PER BULAN (2017-2018)
NO URAIAN ISI KOTAK
A B C Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agus Sep Okt Nov Des
1 Kasa steril terbungkus 20 40 40
2 Perban (lebar 5 cm) 2 4 6
3 Perban (lebar 10 cm) 2 4 6
4 Plester (lebar 1,25 cm) 2 4 6
5 Plester cepat/hansaplast 10 15 20
6 Kapas (25 gram) 1 2 3
7 Kain segitiga/mittela 2 4 6
8 Gunting 1 1 1
9 Peniti 12 12 12
10 Sarung tangan sekali pakai (pasangan) 2 3 4
11 Masker 2 4 6
12 Pinset 1 1 1
13 Lampu senter 1 1 1
14 Gelas untuk cuci mata 1 1 1
15 Kantong plastik bersih 1 2 3
16 Aquades/lar. saline/boorwater (100 ml) 1 1 1
17 Povidon iodin/betadine (60ml) 1 1 1
18 Alkohol 70% 1 1 1
19 Buku panduan P3K di tempat kerja 1 1 1
20 Buku catatan 1 1 1
21 Daftar isi kotak 1 1 1

Paraf Petugas
Referensi:
PERMENAKERTRANS RI PER- 15 /MEN/VIII/2008
 No. Dok. RP-JT-84
Ref. Elemen 1.2 dan 1.4
Revisi Original
Tanggal 14 Okt 2016

FORM INSPEKSI ALAT PELINDUNG DIRI

Tanggal :
Lokasi :
Untuk Pekerjaan :

Penempatan Kondisi Keterangan

No Item yang akan diinspeksi
Tepat Tidak Baik Tidak
1 Safety Shoes

2 Safety Helmet

3 Reflected Vest (Rompi)

4 Safety Googles

5 Masker

6 Hand Gloves Leather

7 Hand Gloves Catton

8 Hand Gloves Rubber

9 Earplug

10 Safety Harnest

11 Safety Belt

12

13

14

15

Di Inspeksi oleh,

Nama :

Jabatan :
:
Tanda Tangan

Verifikasi Tindakan Perbaikan : Tanggal :

Catatan :

( HSE )
 No.Dok. RP – JT – 113
Ref. Elemen 7.1
Rencana Inspeksi K3 Rev. Original
Tanggal 14 Okt 2016

Penanggung
No. Jenis Inspeksi Formulir Terkait Frekuensi Inspeksi
Jawab Inspeksi

Disetujui Oleh, Dibuat Oleh,

Management Representative Ahli K3

Tgl. : Tgl. :
 No.Dok. RP – JT – 116
Ref. No.Dok. RP –2.4
Elemen JT – 116

LEMBAR
LEMBARINDUKSI K3
INDUKSI K3 Rev.
Ref. Elemen 2.4
Original
Rev. Original

Tanggal
Tanggal 14 14
OktOkt
20162016

Selamat datang di PT JAYA TEKNIK INDONESIA. Sesuai dengan prosedur keselamatan yang berlaku dan
sebagai bentuk kepedulian janganlah sungkan dan tanyakan kepada Instruktur kami, jika ada hal-hal yang
masih membingungkan/ meragukan atau butuh penjelasan lebih lanjut:

Nama : Tanggal :
Departemen / Divisi / Perusahaan : Instruktur :
A. Petunjuk Pengisian
Berilah tanda chek ( √ ) pada kolom yang sesuai dengan pilihan Anda.

STS : Sangat Tidak Setuju R : Ragu-ragu SS : Sangat Setuju

TS : Tidak Setuju S : Setuju

B. Kuesioner Pemahaman K3

NO ITEM STS TS R S SS
1 Saya telah membaca, memahami dan mengerti benar kebijakan K3 PT JAYA TEKNIK
INDONESIA.
2 Saya telah memahami dan mengerti benar mengenai sumber-sumber potensi bahaya serta cara
pencegahan dan pengendalinnya selama saya berada di area kerja PT JAYA TEKNIK
INDONESIA.
3 Saya telah memahami dan mengerti benar, hal-hal apa saja yang tidak boleh dilakukan untuk
menjaga keselamatan diri saya selama berada di area kerja PT JAYA TEKNIK INDONESIA.
4 Saya telah memahami dan mengerti benar APD / PPE apa saja yang perlu saya lengkapi dan
gunakan sesuai dengan kondisi bahaya yang ada selama saya berada di area kerja PT JAYA
TEKNIK INDONESIA.
5 Saya telah memahami dan mengerti benar tentang sumber-sumber potensi terjadinya kebakaran
dan cara-cara pencegahannya selama saya berada di area kerja PT JAYA TEKNIK INDONESIA.
6 Saya telah memahami dan mengerti benar mengenai petunjuk penyelamatan diri saat terjadi
situasi kebakaran selama saya berada di area kerja PT JAYA TEKNIK INDONESIA.
7 Saya telah memahami dan mengerti benar mengenai petunjuk penyelamatan diri saat terjadi
situasi darurat selama berada di area kerja PT JAYA TEKNIK INDONESIA.
8 Saya telah memahami dan mengerti benar mengenai hal-hal apa saja yang harus dilakukan jika
situasi darurat terjadi di area kerja PT JAYA TEKNIK INDONESIA.
9 Saya telah memahami dan mengetahui bahwa faktor kecelakaan yang paling dominan itu akibat
perilaku manusia (unsafe acts), oleh sebab itu saya tidak akan melakukan hal-hal yang dapat
mengakibatkan kecelakaan pada diri saya pribadi, orang lain maupun lingkungan.
10 Saya telah memahami dan mengerti benar prosedur yang harus dilakukan jika terjadi suatu
kecelakaan, baik kecelakaan besar, kecil, maupun near-miss.
11 Saya memahami dan mengerti benar, kemana saya harus membuang limbah-limbah yang saya
hasilkan selama saya berada di area kerja PT JAYA TEKNIK INDONESIA.
12 Saya memahami dan mengerti benar area mana saja yang tidak diperbolehkan bagi saya untuk
merokok di dalamnya.
13 Saya akan menjalankan, mematuhi dan berperan aktif terkait dengan prosedur keselamatan dan
kesehatan kerja yang ada di area kerja PT JAYA TEKNIK INDONESIA.
14 Saya telah memahami dan mengerti benar induksi yang diberikan demi keselamatan saya
selama berada di area kerja PT JAYA TEKNIK INDONESIA.
15 Jika saya didapati melakukan hal-hal yang dapat membahayakan keselamatan saya pribadi,
orang lain maupun lingkungan, serta melakukan penyimpangan terhadap peraturan keselamatan,
kesehatan kerja dan lingkungan yang ada. Saya bersedia mendapatkan sanksi yang telah
ditetapkan.

Saran ataupun komentar : Tanda Tangan

..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
(………………………………..)
 No.Dok. RP – JT/KKK – 87
Ref. Elemen 6.5
Kartu Tagging Rev. Original
Tanggal 14 Okt 2016
 No.Dok. RP – JT/KKK – 89
Rev. Original
Daftar Peralatan Yang Diisolasi
Tanggal 14 Okt 2016

Sesuai dengan Formulir Tagging Nomor :

Checklist
No. Nama Peralatan Nomor Peralatan Posisi (Open-Closed) Tag Colour
Tagging Release
 No.Dok. RP – JT/KKK – 81
Identifikasi dan Evaluasi Peraturan K3 dan Lingkungan Rev Original
Tanggal 14 Okt 2016

IDENTIFIKASI DAN EVALUASI PERATURAN K3 DAN LINGKUNGAN

Peraturan atau Persyaratan Metode Aplikasi Terpenuhi
No. Intisari Peraturan
Nomor Judul Dokumen/Pelaporan/Kinerja Ya/Tdk
 Punishment bagi pekerja maupun staff JTI
Jika terdapat pekerja/ staff JTI yang melanggar peraturan terkait
penerapan K3 dilapangan akan diberikan sanksi berupa surat teguran
yang diberikan oleh Safety Officer. Apabila terdapat pekerja subkon
yang sudah diberi surat teguran tetapi masih tetap melakukan
pelanggaran terkait penerapan K3 dilapangan maka akan diberikan
surat peringatan kepada mandor/ leader subkon tersebut & SO dapat
meminta agar pekerja tersebut diganti atau memberi masukan kepada
pimpimnan agar tidak menggunakan Subkon tersebut kembali, apabila
terdapat Staff JTI yang sudah diberi surat teguran tetapi masih tetap
melakukan pelanggaran terkait penerapan K3 dilapangan maka akan
diberikan surat peringatan yang dikeluarkan oleh Divisi yang
bersangkutan diketahui Kepala Divisi & HRD.
Contoh surat peringatan
Surat Teguran

Surat ini ditujukan kepada :

Nama :
NRP :
Jabatan :

Dengan ini perusahaan memberikan surat teguran sebagai

perhatian agar lebih ditingkatkan kinerja/ kedisiplinan dalam
bekerja dan berusaha untuk berubah menjadi lebih baik dengan
tidak menggulangi kesalahan yang sama dikemudian hari.

Demikian surat teguran ini dibuat agar menjadi bahan perhatian

dan koreksi diri.
Jakarta,

Penerima ST Pembuat ST

( ) ( )
Safety Inspector
Contoh Sign yang akan dipasang
 DIAGRAM ALUR TANGGAP
DARURAT Keadaan Darurat

STRUKTUR ORGANISASI PROYEK CITRA TOWER

TIM TANGGAP DARURAT PT JAYA TEKNIK INDONESIA
PROYEK CITRA TOWER
PT JAYA TEKNIK INDONESIA Bilamana terjadi Regu Tanggap Darurat & Kasus Kecederaan dan
Keadaan Darurat Kebakaran
Security JTI
Hubungi Petugas Karyawan yang terlatih
JTI Memalui telp. & membantu korban dan
HP mengamankan lokasi hingga
KOORDINATOR
petugas Security, Petugas P3K
PROGRAM TANGGAP dan regu pemadam kebakaran/
DARURAT SITE Rescue datang.
Nama: ………………..
(Jabatan ………….)
Petugas yang menanggapi:
Security, Sopir Kendaraan, Bantuan
dan Regu Tanggap Darurat

Kepala Tim Tanggap Darurat

Site JTI
(Area Kerja ……………)
Nama: …………….. Pengobatan P3K korban
(Jabatan: …………… di tempat

REGU TANGGAP
DARURAT
Pengiriman Korban

Petugas Medis/ P3K

Regu Tanggap Darurat &
•Menangani korban
Security
•Menghubungi Depnaker
JTI
atau Kepolisian untuk kasus
•Membantu dan mengkoordinir
yang serius
tanggap darurat yang benar.
 Contoh MSDS material B3 yang digunakan

MATERIAL SAFETY DATA

SHEET (MSDS)
CAT

SIMBOL Expired Date : 6 bulan dari pembukaan

Reaktifitas, Reaktif Sifat Fisik & Kimia : Produk ini stabil. Di bawah penyimpanan & penggunaan yang normal
3
reaksi berbahaya tidak akan terjadi

2 1 Bahaya Kesehatan Unit of Measure : Liter

Penyimpanan : Simpan pada wadah aslinya terlindung dari sinar matahari langsung

- di tempat yang kering, sejuk & berventilasi baik.

Bahaya Kebakaran
RESIKO & PENANGANAN JIKA KONTAK LANGSUNG
1. Cuci tangan, lengan & wajah setelah menggunakan produk kimia sebelum makan, merokok &
menggunakan jamban & setelah seusai jam kerja.
2. Pelindung mata yang memenuhi standar yang di akui harus digunakan jika hasil evaluasi resiko
menunjukan pelru dilakukan tindakan pencegahan terhadap cipratan cairan.
3. Sarung tangan yang kuat, tahan bahan kimia yang sesuai dengan standar yang di sahkan, harus
digunakan setiap saat menangani produk kimia.
4. Perlengkapan perlindungan pribadi untuk tubuh harus dipilih berdasarkan tugas yang dilakukan
dan sesuai dengan resiko.

APD Yang Digunakan PENANGANAN JIKA TERJADI KEBOCORAN

1. Hentikan kebocoran jika dapat dilakukan tanpa resiko.
2. Pindahkan kemasan dari area tumpahan
3. Cegah aliran masuk ke selokan, parit, ruang di bawah tanah atau area yang terbatas.
4. Bersihkan tumpahan ke dalam sarana pengolahan efluen.
Prosedure HSE JTI
Colour Code

Safety Officer PM, SM, Staff Subkon

Kartu kepesertaan BPJSA