No :

Manager Supervisor Supervisor

Tanggal　：　　　　　　/　　　　　/
KY (Kiken Yochi) Activity Disetujui Seksi
Diperiksa
Seksi
Dibuat oleh
Subkontraktor

(Aktivitas Antisipasi Bahaya sebelum pekerjaan non rutin dimulai)

Utamakan Keselamatan Manager SHE
(Hanya 8 Pekerjaan spesifik)
　　　　　　　 Ria Mahdi Ari Arief
Jenis Pekerjaan Tanda tangan semua pekerja Jumlah pekerja pada hari
Seksi : Safety Supervisor tersebut
Prod. Engineering & Maintenance HANDLING NEW M/C SHOE CLEAREMCE : Seksi Sub Kontraktor
Unloading, Unpacking, Setting & Levelling Semua pekerja menandatanganinya
Sub kontraktor : PE : Fajar Rahmady J. Purba
setelah selesai tool box meeting
PT. TAIYO SINAR RAYA TEKNIK Maintenance : Ade
8 pekerjaan spesifik dengan resiko kecelakaan fatal ( Lingkari nomor jika ada pekerjaan yang sesuai )
1. Pekerjaan di tempat tinggi (pekerjaan di ketinggian > 2m） 5. Pekerjaan berbahaya racun hidrogen sulfida & kekurangan oksigen
2. Api (perhatikan : pekerjaan yang menggunakan las, sekering, api bakaran) kecuali las TIG. Beritahukan api yang terlihat secara langsung. 6. Pekerjaan yang berhubungan tegangan listrik > 380V
3. Benda cair berbahaya & pekerjaan yang memakai material berbahaya 7. Pekerjaan instalasi & transportasi mesin dan peralatan yang beratnya > 500 kg
4. Pekerjaan yang menggunakan gas beracun, gas yang mudah terbakar, gas bertekanan tinggi 8. Pekerjaan yang mengharuskan menempatkan bagian/seluruh tubuh ke dalam mesin & peralatan

cek kepatuhan bekerja oleh

Supervisor
Urutan kerja Alat & mesin yg dipakai Point bahaya Countermeasure : saya akan melakukan seperti ini sub
Keterangan
Seksi
kontraktor

- Tools & Heavy Equpment

I. Preparation Work
- Forklift Cap. 3 Ton - Forklift tidak kuat mengangkat beban - Check Kondisi Kelayakan Forklift V V
- Hand Tools - Operator tidak biasa mengendarai forklift - Check SIO Forklift V V
- Hand Lift - Handlift tidak kuat mengangkat beban - Check Oil Handlift V V
- Tank Roll - Roda Tank Roll Tidak rata - Check Visualisasi Tank Roll V V
CONTOH
- L - Jack
- APD
- Helmet - Pastikan semua pekerja menggunakan APD yang sudah ditentukan V V
- Safety Shoes - Pekerjaan tidak boleh dimulai sebelum semua pekerja menggunakan APD dengan benar V V
- Uniform
- Kacamata
- Sarung Tangan

- Safety sign ditempatkan dibeberapa titik yang dilihat orang, untuk memperingati bahwa sedang ada
- Alat Safety
pekerjaan di area tersebut sehingga mereka berhati - hati V V
- Barikade / Police Line - Tidak ada orang lain yang berada di area bekerja selain pekerja dan Spv X X Masih ada MP
- Safety Sign
produksi yang
II. Saat bekerja lalu lalang di area
III. Selesai bekerja
project

No : (SCY005 - FT -Y002)
・Apakah supervisor sub kontraktor sudah memahami tingkat bahaya pekerjaan ? Yes 　・　No Rev : 3
・Apakah supervisor seksi sudah memahami tingkat bahaya pekerjaan ? Yes 　・　No
Notes
Jika ada perubahan urutan kerja, supervisor sub kontraktor harus menghentikan pekerjaan dan wajib melaporkan kepada supervisor seksi ! Saran
dilaku
akan
istirah
Notes
Saran
dilaku
akan
istirah
Supervisor
Subkontraktor

Supervisi subcont & seksi

Supervisi subcont & seksi terkait
terkait dari TACI
dari TACI wajib wajib
memeriksa
memeriksa kepatuhan
kepatuhan bekerja
bekerja

Catat aspek
Catat aspek
ketidakpatuhanya
ketidakpatuhanya dandan
segera perbaiki
segera perbaiki

Notes :
Saran waktu Pemeriksaan kepatuhan
dilakukan pada saat jam-jam kritis (awal
akan memulai pekerjaan /Menjelang
istirahat & pulang)
Notes :
Saran waktu Pemeriksaan kepatuhan
dilakukan pada saat jam-jam kritis (awal
akan memulai pekerjaan /Menjelang
istirahat & pulang)
 No :
Tanggal　：　　　　　　/　　　　　/
KY (Kiken Yochi) Activity Disetujui Diperiksa Dibuat oleh
(Aktivitas Antisipasi Bahaya sebelum pekerjaan non rutin dimulai)
Utamakan Keselamatan
　　　　　　　　　
Seksi : Jenis Pekerjaan Tanda tangan semua pekerja Jumlah pekerja pada hari
Safety Supervisor tersebut
TACI LEANING CENTER PROJECT ( Seksi Sub Kontraktor
Sub kontraktor : Unloading Material )

8 pekerjaan spesifik dengan resiko kecelakaan fatal ( Lingkari nomor jika ada pekerjaan yang sesuai )
1. Pekerjaan di tempat tinggi (pekerjaan di ketinggian > 2m） 5. Pekerjaan berbahaya racun hidrogen sulfida & kekurangan oksigen
2. Api (perhatikan : pekerjaan yang menggunakan las, sekering, api bakaran) kecuali las TIG. Beritahukan api yang terlihat secara langsung. 6. Pekerjaan yang berhubungan tegangan listrik > 380V
3. Benda cair berbahaya & pekerjaan yang memakai material berbahaya 7. Pekerjaan instalasi & transportasi mesin dan peralatan yang beratnya > 500 kg
4. Pekerjaan yang menggunakan gas beracun, gas yang mudah terbakar, gas bertekanan tinggi 8. Pekerjaan yang mengharuskan menempatkan bagian/seluruh tubuh ke dalam mesin & peralatan

Jam Pelaksanaan
Alat & mesin yg
No. Aktifitas Pekerjaan PIC Point bahaya
dipakai 7:00 8:00 9:00 10:00 11:00 12:00 13:00 14:00 15:00 16:00 17:00 18:00 19:00 20:00 21:00 22:00 23:00 24:00

1 UNLOADING MOBILE JULI Mobile Crane 10 ton Tertabrak

CRANE 10 TON Balok Terguling

2 UNLOADING MATERIAL JULI Mobile Crane 10 ton Tertabrak

BESI Balok Tertimpa
Dereki Terguling
Tambang Kontrol Sling Putus
Signal Man Amblas

3 UNLOADING MATERIAL JULI Mobile Crane 10 ton Tertabrak

Balok
BARCUTTER & BAR BENDER Tertimpa
Dereki Terguling
Tambang Kontrol Sling Putus
Signal Man Amblas

4 UNLOADING MATERIAL JULI Mobile Crane 10 ton Tertabrak

PLAT BAJA Balok Tertimpa
Dereki Terguling
Tambang Kontrol Sling Putus
Signal Man Amblas

No : (SCY005 - FT -Y002)
・Apakah supervisor sub kontraktor sudah memahami tingkat bahaya pekerjaan ? Yes 　・　No Rev : 3
・Apakah supervisor seksi sudah memahami tingkat bahaya pekerjaan ? Yes 　・　No
ubahan urutan kerja, supervisor sub kontraktor harus menghentikan pekerjaan dan wajib melaporkan kepada supervisor seksi !
 No :
Tanggal　：　　　　　　/　　　　　/
KY (Kiken Yochi) Activity Disetujui Diperiksa Dibuat oleh
(Aktivitas Antisipasi Bahaya sebelum pekerjaan non rutin dimulai)
Utamakan Keselamatan
　　　　　　　
Jenis Pekerjaan Tanda tangan semua pekerja Jumlah pekerja pada hari
Seksi : Safety Supervisor tersebut
Seksi Sub Kontraktor
Sub kontraktor :

8 pekerjaan spesifik dengan resiko kecelakaan fatal ( Lingkari nomor jika ada pekerjaan yang sesuai )
1. Pekerjaan di tempat tinggi (pekerjaan di ketinggian > 2m） 5. Pekerjaan berbahaya racun hidrogen sulfida & kekurangan oksigen
2. Api (perhatikan : pekerjaan yang menggunakan las, sekering, api bakaran) kecuali las TIG. Beritahukan api yang terlihat secara langsung. 6. Pekerjaan yang berhubungan tegangan listrik > 380V
3. Benda cair berbahaya & pekerjaan yang memakai material berbahaya 7. Pekerjaan instalasi & transportasi mesin dan peralatan yang beratnya > 500 kg
4. Pekerjaan yang menggunakan gas beracun, gas yang mudah terbakar, gas bertekanan tinggi 8. Pekerjaan yang mengharuskan menempatkan bagian/seluruh tubuh ke dalam mesin & peralatan

cek kepatuhan bekerja oleh

Supervisor
Urutan kerja Alat & mesin yg dipakai Point bahaya Countermeasure : saya akan melakukan seperti ini sub
Keterangan
Seksi
kontraktor

No : (SCY005 - FT -Y002)
・Apakah supervisor sub kontraktor sudah memahami tingkat bahaya pekerjaan ? Yes 　・　No Rev : 3
・Apakah supervisor seksi sudah memahami tingkat bahaya pekerjaan ? Yes 　・　No
Jika ada perubahan urutan kerja, supervisor sub kontraktor harus menghentikan pekerjaan dan wajib melaporkan kepada supervisor seksi !
 No : 1/TAIYO/ 2013
KY (Kiken Yochi) Activity
(Aktivitas Antisipasi Bahaya sebelum pekerjaan non rutin dimulai)
Utamakan Keselamatan
　　　　　　　
cek kepatuhan bekerja oleh
Supervisor
Urutan kerja Alat & mesin yg dipakai Point bahaya Countermeasure : saya akan melakukan seperti ini Sub
Keterangan
Seksi
kontraktor

Jika ada perubahan urutan kerja, supervisor sub kontraktor harus menghentikan pekerjaan dan wajib melaporkan kepada supervisor seksi !