BAGIAN/INST :

SENSUS HARIAN INDIKATOR MUTU DAN KESELAMATAN DEPARTEMEN :

BULAN :
TANGGAL
NO NAMA INDIKATOR JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Disusun oleh Disetujui oleh Diketahui oleh

Pengumpul Data Kepala Bagian Manajer / Atasan KMKP

Nama Lengkap : Nama Lengkap : Nama Lengkap : Nama Lengkap :

 Bagian
:
/ Inst
EVALUASI INDIKATOR MUTU DAN KESELAMATAN Depart
:
emen

Bulan :

P (Plan) : Rencana D (Do) : Pelaksanaan Kegiatan C (Check) : Periksa & Evaluasi A (Action) : Tindaklanjut
Target Hasil
No. Nama Indikator Num Den Tanggal
Pencapaian Pencapaian Identifikasi Masalah/ Harapan/ Implementasi Proses / Perbaikan / Keputusan /
Pemantauan/ Evaluasi PJ / PIC Pelaksana
Langkah-langkah Pengumpulan data / Analisa) Tindakan yang dilakukan an

─ ─ ─ ─ ─ ─

─ ─ ─ ─ ─ ─

─ ─ ─ ─ ─ ─

Disusun oleh, Disetujui oleh, Diketahui oleh, HASIL PENCAPAIAN INDIKATOR

Kepala Bagian Manajer / Atasan Tim KMKP MUTU DAN KESELAMATAN

Indikator Sesuai
1
Target

Indikator tidak
2
Nama : Nama : Nama : sesuai target

Tanggal : Tanggal : Tanggal : Jumlah Indikator