INDIKATOR KESELAMATAN PASIEN

UPTD PUSKESMAS MAYUNG

TAHUN 2021

Unit: Pendaftaran
Bulan: Januari
CAPAIAN HARIAN
INDIAKTOR KESELAMATAN TOTAL
NO STANDAR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 %
PASIEN
N D N D N D N D N D N D N D N D N D N D N D N D N D N D N D N D N D N D N D N D N D N D N D N D N D N D N D N D N D N D N D N D
Kepatuhan petugas dalam
1 mengisi identitas di Rekam 100%
Medis 10 10 100%
Kepatuhan petugas dalam
2 mengisi formulir SBAR di 100%
PONED 10 10 100%

Kepatuhan pemberian label

3 100%
obat high alert oleh farmasi
0 0 #DIV/0!

Kepatuhan pelaksanaan
prosedur site marking pada
4 100%
pasien yang akan dilakukan
tindakan pembedahan minor
0 0 #DIV/0!

Kepatuhan petugas kesehatan

5 dalam melakukan kebersihan ≥ 85%
tangan (hand hygiene)
0 0 #DIV/0!
Kepatuhan petugas
6 100%
menggunakan APD 0 0 #DIV/0!
Kepatuhan memasang stiker
7 100%
resiko jatuh 0 0 #DIV/0!

PENGUMPUL DATA VALIDATOR VALIDATOR

(…………………………………………………………..) (………………………………………………………) (………………………………………………………)

Unit: Pendaftaran
Bulan: Februari

INDIAKTOR KESELAMATAN
NO STANDAR 1 2 3 4
PASIEN
N D N D N D N D
Kepatuhan petugas dalam
1 mengisi identitas di Rekam 100%
Medis
Kepatuhan petugas dalam
2 mengisi formulir SBAR di 100%
PONED
Kepatuhan pemberian label
3 100%
obat high alert oleh farmasi
Kepatuhan pelaksanaan
prosedur site marking pada
4 100%
pasien yang akan dilakukan
tindakan pembedahan minor

Kepatuhan petugas kesehatan

5 dalam melakukan kebersihan ≥ 85%
tangan (hand hygiene)

Kepatuhan petugas
6 100%
menggunakan APD
Kepatuhan memasang stiker
7 100%
resiko jatuh

PENGUMPUL DATA

(…………………………………………………………..)
 5 6 7 8 9 10 11 12
N D N D N D N D N D N D N D N D

VALIDATOR

(………………………………………………………)
 INDIKATOR KESELAMATAN PASIEN
UPTD PUSKESMAS MAYUNG
TAHUN 2021

CAPAIAN HARIAN
13 14 15 16 17 18 19 20
N D N D N D N D N D N D N D N D

……………)
 21 22 23 24 25 26 27 28
N D N D N D N D N D N D N D N D

VALIDATOR

(………………………………………………………)
 TOTAL
29 30 31 %
N D N D N D N D

10 10 100%

10 10 100%

0 0 #DIV/0!

0 0 #DIV/0!

0 0 #DIV/0!

0 0 #DIV/0!

0 0 #DIV/0!
Unit: Pendaftaran
Bulan: Maret

INDIAKTOR KESELAMATAN
NO STANDAR 1 2 3 4
PASIEN
N D N D N D N D
Kepatuhan petugas dalam
1 mengisi identitas di Rekam 100%
Medis
Kepatuhan petugas dalam
2 mengisi formulir SBAR di 100%
PONED
Kepatuhan pemberian label
3 100%
obat high alert oleh farmasi
Kepatuhan pelaksanaan
prosedur site marking pada
4 100%
pasien yang akan dilakukan
tindakan pembedahan minor

Kepatuhan petugas kesehatan

5 dalam melakukan kebersihan ≥ 85%
tangan (hand hygiene)

Kepatuhan petugas
6 100%
menggunakan APD
Kepatuhan memasang stiker
7 100%
resiko jatuh

PENGUMPUL DATA

(…………………………………………………………..)
 5 6 7 8 9 10 11 12
N D N D N D N D N D N D N D N D

VALIDATOR

(………………………………………………………)
 INDIKATOR KESELAMATAN PASIEN
UPTD PUSKESMAS MAYUNG
TAHUN 2021

CAPAIAN HARIAN
13 14 15 16 17 18 19 20
N D N D N D N D N D N D N D N D

……………)
 21 22 23 24 25 26 27 28
N D N D N D N D N D N D N D N D

VALIDATOR

(………………………………………………………)
 TOTAL
29 30 31 %
N D N D N D N D

10 10 100%

10 10 100%

0 0 #DIV/0!

0 0 #DIV/0!

0 0 #DIV/0!

0 0 #DIV/0!

0 0 #DIV/0!
Unit: Pendaftaran
Bulan: April

INDIAKTOR KESELAMATAN
NO STANDAR 1 2 3 4
PASIEN
N D N D N D N D
Kepatuhan petugas dalam
1 mengisi identitas di Rekam 100%
Medis
Kepatuhan petugas dalam
2 mengisi formulir SBAR di 100%
PONED
Kepatuhan pemberian label
3 100%
obat high alert oleh farmasi
Kepatuhan pelaksanaan
prosedur site marking pada
4 100%
pasien yang akan dilakukan
tindakan pembedahan minor

Kepatuhan petugas kesehatan

5 dalam melakukan kebersihan ≥ 85%
tangan (hand hygiene)

Kepatuhan petugas
6 100%
menggunakan APD
Kepatuhan memasang stiker
7 100%
resiko jatuh

PENGUMPUL DATA

(…………………………………………………………..)
 5 6 7 8 9 10 11 12
N D N D N D N D N D N D N D N D

VALIDATOR

(………………………………………………………)
 INDIKATOR KESELAMATAN PASIEN
UPTD PUSKESMAS MAYUNG
TAHUN 2021

CAPAIAN HARIAN
13 14 15 16 17 18 19 20
N D N D N D N D N D N D N D N D

……………)
 21 22 23 24 25 26 27 28
N D N D N D N D N D N D N D N D

VALIDATOR

(………………………………………………………)
 TOTAL
29 30 31 %
N D N D N D N D

10 10 100%

10 10 100%

0 0 #DIV/0!

0 0 #DIV/0!

0 0 #DIV/0!

0 0 #DIV/0!

0 0 #DIV/0!
Unit: Pendaftaran
Bulan: Mei

INDIAKTOR KESELAMATAN
NO STANDAR 1 2 3 4
PASIEN
N D N D N D N D
Kepatuhan petugas dalam
1 mengisi identitas di Rekam 100%
Medis
Kepatuhan petugas dalam
2 mengisi formulir SBAR di 100%
PONED
Kepatuhan pemberian label
3 100%
obat high alert oleh farmasi
Kepatuhan pelaksanaan
prosedur site marking pada
4 100%
pasien yang akan dilakukan
tindakan pembedahan minor

Kepatuhan petugas kesehatan

5 dalam melakukan kebersihan ≥ 85%
tangan (hand hygiene)

Kepatuhan petugas
6 100%
menggunakan APD
Kepatuhan memasang stiker
7 100%
resiko jatuh

PENGUMPUL DATA

(…………………………………………………………..)
 5 6 7 8 9 10 11 12
N D N D N D N D N D N D N D N D

VALIDATOR

(………………………………………………………)
 INDIKATOR KESELAMATAN PASIEN
UPTD PUSKESMAS MAYUNG
TAHUN 2021

CAPAIAN HARIAN
13 14 15 16 17 18 19 20
N D N D N D N D N D N D N D N D

……………)
 21 22 23 24 25 26 27 28
N D N D N D N D N D N D N D N D

VALIDATOR

(………………………………………………………)
 TOTAL
29 30 31 %
N D N D N D N D

10 10 100%

10 10 100%

0 0 #DIV/0!

0 0 #DIV/0!

0 0 #DIV/0!

0 0 #DIV/0!

0 0 #DIV/0!
Unit: Pendaftaran
Bulan: Juni

INDIAKTOR KESELAMATAN
NO STANDAR 1 2 3 4
PASIEN
N D N D N D N D
Kepatuhan petugas dalam
1 mengisi identitas di Rekam 100%
Medis
Kepatuhan petugas dalam
2 mengisi formulir SBAR di 100%
PONED
Kepatuhan pemberian label
3 100%
obat high alert oleh farmasi
Kepatuhan pelaksanaan
prosedur site marking pada
4 100%
pasien yang akan dilakukan
tindakan pembedahan minor

Kepatuhan petugas kesehatan

5 dalam melakukan kebersihan ≥ 85%
tangan (hand hygiene)

Kepatuhan petugas
6 100%
menggunakan APD
Kepatuhan memasang stiker
7 100%
resiko jatuh

PENGUMPUL DATA

(…………………………………………………………..)
 5 6 7 8 9 10 11 12
N D N D N D N D N D N D N D N D

VALIDATOR

(………………………………………………………)
 INDIKATOR KESELAMATAN PASIEN
UPTD PUSKESMAS MAYUNG
TAHUN 2021

CAPAIAN HARIAN
13 14 15 16 17 18 19 20
N D N D N D N D N D N D N D N D

……………)
 21 22 23 24 25 26 27 28
N D N D N D N D N D N D N D N D

VALIDATOR

(………………………………………………………)
 TOTAL
29 30 31 %
N D N D N D N D

10 10 100%

10 10 100%

0 0 #DIV/0!

0 0 #DIV/0!

0 0 #DIV/0!

0 0 #DIV/0!

0 0 #DIV/0!
Unit: Pendaftaran
Bulan: Juli

INDIAKTOR KESELAMATAN
NO STANDAR 1 2 3 4
PASIEN
N D N D N D N D
Kepatuhan petugas dalam
1 mengisi identitas di Rekam 100%
Medis
Kepatuhan petugas dalam
2 mengisi formulir SBAR di 100%
PONED
Kepatuhan pemberian label
3 100%
obat high alert oleh farmasi
Kepatuhan pelaksanaan
prosedur site marking pada
4 100%
pasien yang akan dilakukan
tindakan pembedahan minor

Kepatuhan petugas kesehatan

5 dalam melakukan kebersihan ≥ 85%
tangan (hand hygiene)

Kepatuhan petugas
6 100%
menggunakan APD
Kepatuhan memasang stiker
7 100%
resiko jatuh

PENGUMPUL DATA

(…………………………………………………………..)
 5 6 7 8 9 10 11 12
N D N D N D N D N D N D N D N D

VALIDATOR

(………………………………………………………)
 INDIKATOR KESELAMATAN PASIEN
UPTD PUSKESMAS MAYUNG
TAHUN 2021

CAPAIAN HARIAN
13 14 15 16 17 18 19 20
N D N D N D N D N D N D N D N D

……………)
 21 22 23 24 25 26 27 28
N D N D N D N D N D N D N D N D

VALIDATOR

(………………………………………………………)
 TOTAL
29 30 31 %
N D N D N D N D

10 10 100%

10 10 100%

0 0 #DIV/0!

0 0 #DIV/0!

0 0 #DIV/0!

0 0 #DIV/0!

0 0 #DIV/0!
Unit: Pendaftaran
Bulan: Agustus

INDIAKTOR KESELAMATAN
NO STANDAR 1 2 3 4
PASIEN
N D N D N D N D
Kepatuhan petugas dalam
1 mengisi identitas di Rekam 100%
Medis
Kepatuhan petugas dalam
2 mengisi formulir SBAR di 100%
PONED
Kepatuhan pemberian label
3 100%
obat high alert oleh farmasi
Kepatuhan pelaksanaan
prosedur site marking pada
4 100%
pasien yang akan dilakukan
tindakan pembedahan minor

Kepatuhan petugas kesehatan

5 dalam melakukan kebersihan ≥ 85%
tangan (hand hygiene)

Kepatuhan petugas
6 100%
menggunakan APD
Kepatuhan memasang stiker
7 100%
resiko jatuh

PENGUMPUL DATA

(…………………………………………………………..)
 5 6 7 8 9 10 11 12
N D N D N D N D N D N D N D N D

VALIDATOR

(………………………………………………………)
 INDIKATOR KESELAMATAN PASIEN
UPTD PUSKESMAS MAYUNG
TAHUN 2021

CAPAIAN HARIAN
13 14 15 16 17 18 19 20
N D N D N D N D N D N D N D N D

……………)
 21 22 23 24 25 26 27 28
N D N D N D N D N D N D N D N D

VALIDATOR

(………………………………………………………)
 TOTAL
29 30 31 %
N D N D N D N D

10 10 100%

10 10 100%

0 0 #DIV/0!

0 0 #DIV/0!

0 0 #DIV/0!

0 0 #DIV/0!

0 0 #DIV/0!
Unit: Pendaftaran
Bulan: September

INDIAKTOR KESELAMATAN
NO STANDAR 1 2 3 4
PASIEN
N D N D N D N D
Kepatuhan petugas dalam
1 mengisi identitas di Rekam 100%
Medis
Kepatuhan petugas dalam
2 mengisi formulir SBAR di 100%
PONED
Kepatuhan pemberian label
3 100%
obat high alert oleh farmasi
Kepatuhan pelaksanaan
prosedur site marking pada
4 100%
pasien yang akan dilakukan
tindakan pembedahan minor

Kepatuhan petugas kesehatan

5 dalam melakukan kebersihan ≥ 85%
tangan (hand hygiene)

Kepatuhan petugas
6 100%
menggunakan APD
Kepatuhan memasang stiker
7 100%
resiko jatuh

PENGUMPUL DATA

(…………………………………………………………..)
 5 6 7 8 9 10 11 12
N D N D N D N D N D N D N D N D

VALIDATOR

(………………………………………………………)
 INDIKATOR KESELAMATAN PASIEN
UPTD PUSKESMAS MAYUNG
TAHUN 2021

CAPAIAN HARIAN
13 14 15 16 17 18 19 20
N D N D N D N D N D N D N D N D

……………)
 21 22 23 24 25 26 27 28
N D N D N D N D N D N D N D N D

VALIDATOR

(………………………………………………………)
 TOTAL
29 30 31 %
N D N D N D N D

10 10 100%

10 10 100%

0 0 #DIV/0!

0 0 #DIV/0!

0 0 #DIV/0!

0 0 #DIV/0!

0 0 #DIV/0!
Unit: Pendaftaran
Bulan: Oktober

INDIAKTOR KESELAMATAN
NO STANDAR 1 2 3 4
PASIEN
N D N D N D N D
Kepatuhan petugas dalam
1 mengisi identitas di Rekam 100%
Medis
Kepatuhan petugas dalam
2 mengisi formulir SBAR di 100%
PONED
Kepatuhan pemberian label
3 100%
obat high alert oleh farmasi
Kepatuhan pelaksanaan
prosedur site marking pada
4 100%
pasien yang akan dilakukan
tindakan pembedahan minor

Kepatuhan petugas kesehatan

5 dalam melakukan kebersihan ≥ 85%
tangan (hand hygiene)

Kepatuhan petugas
6 100%
menggunakan APD
Kepatuhan memasang stiker
7 100%
resiko jatuh

PENGUMPUL DATA

(…………………………………………………………..)
 5 6 7 8 9 10 11 12
N D N D N D N D N D N D N D N D

VALIDATOR

(………………………………………………………)
 INDIKATOR KESELAMATAN PASIEN
UPTD PUSKESMAS MAYUNG
TAHUN 2021

CAPAIAN HARIAN
13 14 15 16 17 18 19 20
N D N D N D N D N D N D N D N D

……………)
 21 22 23 24 25 26 27 28
N D N D N D N D N D N D N D N D

VALIDATOR

(………………………………………………………)
 TOTAL
29 30 31 %
N D N D N D N D

10 10 100%

10 10 100%

0 0 #DIV/0!

0 0 #DIV/0!

0 0 #DIV/0!

0 0 #DIV/0!

0 0 #DIV/0!
 INDIKATOR KESELAMATAN PASIEN
UPTD PUSKESMAS MAYUNG
TAHUN 2021

Unit: Pendaftaran
Bulan: November
CAPAIAN HARIAN
INDIAKTOR KESELAMATAN
NO STANDAR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
PASIEN
N D N D N D N D N D N D N D N D N D N D N D N D N D N D N D N D N D N D N D N D N D N D N D N D N
Kepatuhan petugas dalam
1 mengisi identitas di Rekam 100%
Medis
Kepatuhan petugas dalam
2 mengisi formulir SBAR di 100%
PONED
Kepatuhan pemberian label
3 100%
obat high alert oleh farmasi
Kepatuhan pelaksanaan
prosedur site marking pada
4 100%
pasien yang akan dilakukan
tindakan pembedahan minor

Kepatuhan petugas kesehatan

5 dalam melakukan kebersihan ≥ 85%
tangan (hand hygiene)

Kepatuhan petugas
6 100%
menggunakan APD
Kepatuhan memasang stiker
7 100%
resiko jatuh

PENGUMPUL DATA VALIDATOR VALIDATOR

(…………………………………………………………..) (………………………………………………………) (………………………………………………………)

 TOTAL
25 26 27 28 29 30 31 %
D N D N D N D N D N D N D N D

10 10 100%

10 10 100%

0 0 #DIV/0!

0 0 #DIV/0!

0 0 #DIV/0!

0 0 #DIV/0!

0 0 #DIV/0!

VALIDATOR

(………………………………………………………)
Unit: Pendaftaran
Bulan: Desember

INDIAKTOR KESELAMATAN
NO STANDAR 1 2 3 4
PASIEN
N D N D N D N D

Kepatuhan petugas dalam

1 mengisi identitas di Rekam 100%
Medis

Kepatuhan petugas dalam

2 mengisi formulir SBAR di 100%
PONED

Kepatuhan pemberian label

3 100%
obat high alert oleh farmasi

Kepatuhan pelaksanaan
prosedur site marking pada
4 100%
pasien yang akan dilakukan
tindakan pembedahan minor

Kepatuhan petugas
kesehatan dalam melakukan
5 ≥ 85%
kebersihan tangan (hand
hygiene)

Kepatuhan petugas
6 100%
menggunakan APD

Kepatuhan memasang stiker

7 100%
resiko jatuh
 INDIK
U

5 6 7 8 9 10 11 12
N D N D N D N D N D N D N D N D
 INDIKATOR KESELAMATAN PASIEN
UPTD PUSKESMAS MAYUNG
TAHUN 2021

CAPAIAN HARIAN
13 14 15 16 17 18 19 20
N D N D N D N D N D N D N D N D
 21 22 23 24 25 26 27 28
N D N D N D N D N D N D N D N D
 TOTAL
29 30 31 %
N D N D N D N D

10 10 100%

10 10 100%

0 0 #DIV/0!

0 0 #DIV/0!

0 0 #DIV/0!

0 0 #DIV/0!

0 0 #DIV/0!