KOMITE PPI RSUD dr.

DARSONO KABUPATEN PACITAN

RSUD dr. DARSONO

Monitoring PPI di Kamar

KABUPATEN PACITAN
Jl. A. Yani No. 51 Pacitan BULAN :
Telp.(0357) TAHUN :
881410/Fax.(0357) 883818
E-mail : Jenazah RUANG :
rsud@pacitankab.go.id

ELEMEN MONITORING Ya Tidak NA

KEBERSIHAN RUANGAN DAN PERALATAN

Lantai bersih, tidak licin

Permukaan tidak berdebu

Tidak ada lawa- lawa
Tempat sampah tertutup
Wastafel cuci tangan bersih dan bebas dari peralatan
Keran bersih dan tidak berkarat
Penutup keranda bersih
Mobil jenazah bersih
FASILITAS

Tersedia APD lengkap ( sarung tangan , masker, tutup kepala,

goggles, apron/ gawn, sepatu boot)
Tersedia Handsrub di mobil jenazah
Tersedia spillkit di mobil jenazah
Tersedia tempat sampah infeksius dan non infeksius

Melakukan kebersihan tangan (5 moment)

Tempat linen kotor tersedia

TOTAL

Hasil Audit : YA
X 100 = ……………%
YA + TIDAK

Auditor
( )