FORM AUDIT KAMAR JENAZAH

RS DELTA SURYA SIDOARJO TAHUN 2019

Tanggal/Bulan/Tahun :

No Jenis Monitoring Indikator Ya Tidak NA

Lantai bersih,tidak licin
Permukaan tidak berdebu
Tidak ada lawa-lawa
Tersedia tempat sampah infeksius
Kebersihan Ruangan Wastafel cuci tangan selalu bersih
1
dan Peralatan Tersedia tempat sampah non
infeksius
Tersedia handrub
Tersedia peralatan kebersihan
Tersedia spill kit
Tersedia APD lengkap
Tersedia alur pelayanan kamar
jenazah
Tersedia ruang administrasi
2 Fasilitas
Tersedia tempat memandikan jenazah
Tersedia peralatan untuk pemulasaran
jenaazah
Tersedia Alat Tulis Kantor (ATK)
Keterangan :

√ : Ya

X : Tidak

Perhitungan = ∑ Ya X 100 %

∑ Ya +Tidak

Kaur Kamar Jenazah Petugas Supervisi

(………………………) (………………………….)