SUPERVISI IPCN PENANGANAN LINGKUNGAN

Tanggal/Bulan/Tahun :

No. Deskripsi Ya Tidak N/A Catatan

1. Tersedia fasilitas cuci tangan dan lengkap
2. Kerangka tempat tidur bersih dan bebas debu
3. Lemari, kursi, sofa, meja dan sekitar pasien bebas debu dan
kotoran pasien
4. Lemari. Kursi, sofa, meja dan sekitar pasien dalam kondisi baik
dan tidak rusak
5. Semua peralatan kursi dan peralatan lainnya bersih dan bebas
debu
6. Lantai termasuk sudut dan pojok bebas debu
7. Semua permukaan baik yang rendah atau tinggi, bersih bebas
debu dan kotoran
8. Tirai dan krei bebas debu dan kotoran
9. Ada bukti program cuci tirai yang efektif
10. Lubang ventilasi bersih bebas debu dan kotoran
11. Bel pasien bersih bebas debu dan kotoran
12. Alat-alat di ruang kerja tampak bersih, misal telepon, keyboard,
komputer, dll
Clean Utility (CU)
13. Ada area yang jelas untuk alat yang bersih dan steril
14. Ada fasilitas cuci tangan di CU
15. Lantai termasuk sudut dan pojok bebas dari debu dan kerak

16. Semua permukaan yang rendah atau tinggi bebas dari debu dan
kerak
17. Laci, permukaan bagian dalam dan luar, bersih dan bebas dari
debu dan tumpahan
18. Tidak ada barang yang diletakan di lantai
Kamar mandi
19. Tidak ada barang yang tidak terpakai atau tidak digunakan di
kamar mandi
20. Lantai, wastafel, kloset dan aksesoris bersih
 21. Dinding dan tempat sabun bersih
22. Tirai mandi bersih
23. Lantai termasuk sudut dan pojok bersih
24. Kamar mandi dan area sekitarnya bersih
25. Lantai termasuk sudu dan pojok bersih dan bebas dari kerak

26. Tersedia fasilitas cuci tangan termasuk sabun dan kertas

pengering
Dirty Utility (DU)
27. Ada wastafel untuk cuci tangan alat-alat pasien
28. Ada tempat khusus untuk membuat cairan tubuh
29. Ruang bersih dan tidak terdapat barang yang tidak dibutuhkan

Skor yang dicapai :

Rekomedasi :

Alat Pelindung Diri (APD)

1. Tersedia fasilitas APD lengkap sesuai kebutuhan
2. Tersedia tempat APD
3. APD yang tidak sekali pakai langsung dibersihkan untuk
digunakan lagi
Kebersihan tangan
4. Ada wastafel cuci tangan lengkap dengan sabun dan
pengering tangan
5. Semua fasilitas berfungsi baik dan dalam kondisi bersih
6. Kepatuhan petugas untuk hand hygiene

Skor yang dicapai :

Rekomedasi :
Mengetahui,

Nama Kepala Unit dan Tanda Tangan