FORMULIR MONITORING PELAKSANAAN PPI DI KAMAR JENAZAH

Bulan : Januari 2022

No JENIS MONITORING INDIKATOR YA TIDAK NA
DI RUANGAN
1 Kebersihan Ruangan 1. Lantai bersih, tidak licin
dan Peralatan 2. Permukaan tidak berdebu
3. Tidak ada lawa-lawa
4. Tempat sampah tertutup infeksius dan non
infeksius
5. Wastafel cuci tangan selalu bersih dan bebas
dari peralatan
6. Poster handwash dan handrub
7. Keran selalu bersih dan tidak berkarat
8. Penutup keranda bersih
9. Mobil jenazah bersih
10. Mobil jenazah dibersihkan setiap habis pakai
2 Fasilitas 1. Tersedia APD lengkap ( sarung tangan,
masker, tutup kepala, goggles, gawn /
celemak / apron, sepatu boot )
2. Alat cuci tangan lengkap di ruangan
(wastafel, sabun antiseptic, tissue / hand
towel) dan handrub
3. Tersedia handrub di mobil jenazah
4. Tersedia Spillkit di mobi ljenazah
5. Tempat sampah infeksius dan non infeksius
6. Tempat linen kotor

Keterangan :

Ya : Ada/Tersedia/dikerjakan sesuai indicator

Tidak : Tidak Ada/ Tidak Tersedia/Tidak Sesuai dengan indicator
NA : Tidak dapat dikerjakan/Not Application

RS Medirossa 2 Cibarusah
IPCN