DAFTAR TILIK PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

DI UNIT KAMAR JENAZAH RUMKITAL Dr. RAMELAN

FORMULIR MONITORING PELAKSANAAN PPI DI UNIT KAMAR JENAZAH

Tanggal/Bulan/Tahun :
No JENIS MONITORING INDIKATOR YA TIDAK NA

DI RUANGAN

1 Kebersihan Ruangan 1. Lantai bersih, tidak licin

dan Peralatan
2. Permukaan tidak berdebu

3. Tidak ada lawa-lawa

4. Tempat sampah tertutup

5. Wastafel cuci tangan selalu bersih dan bebas

dari peralatan
6. Keran selalau bersih dan tidak berkarat

7. Penutup keranda bersih

8. Mobil jenazah bersih

9. Mobil jenazah dibersih kan setiap habis

pakai
2 Fasilitas 1. Tersedia APD lengkap (sarung tangan,
masker, tutupkepala, goggles, gawn/cele-
mak/apron, sepatu boot)
2. Alat cuci tangan lengkap di ruangan
(wastafel, sabun antiseptic, tissue/handtowel)
dan handrub
3. Tersedia handrub di mobil jenazah

4. Tersedia Spillkit di mobi jenazah

5. Tempat sampah infeksius dan non infeksius

6. Tempat linen kotor

Keterangan :

Ya : Ada/Tersedia/dikerjakan sesuai indicator

Tidak : Tidak Ada/ Tidak Tersedia/Tidak Sesuai dengan indicator
NA : Tidak dapat dikerjakan/Not Application
Surabaya, 2020
IPCN