FORMULIR MONITORING PELAKSANAAN PPI DI INSTALASI TRANSIT KAMAR JENAZAH RSIA SEPATAN MULIA

Tanggal/ Bulan / Tahun :

N Y TIDA N
JENIS MONITORING INDIKATOR
O A K A

1. Lantaibersihdantdklicin      

2. Permukaantdkberdebu      

3. Tdkadalawalawa      

4. Tempatsampahtertutup      
KebersihanRuangandanlingkunga
1
n 5. Wastafelcucitanganselalubersihdanbebasdariperalatan      

6. Kerandaselalubersihdantdkberkarat      

7. Penutupkerandabersih      

9. Mobil jenazahdibersihkansetiaphabispakai      

1. Tersedia APD lengkap (sarungtangan, masker,

     
tutupkepala, goggles, gawn/celemek, sepatu )

2. Alatcucitanganlengkap di ruangan
     
(wastafel,sabunantiseptic,handtowel, handrub)

2 Fasilitas
3. Tersediahandrub di mobiljenazah      

4. TersediaSpillkit di mobiljenazah      

5. Tempatsampahinfeksiusdan non infeksius      

6. Tempat linen kotor