ROOT CASE ANALYSIS & EVALUASI

RISK MANAGEMENT:

INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

(PASIEN JATUH )
DI RSU LIRBOYO – KEDIRI – JAWA TIMUR

dr. Andanu Sulaksana ( 206080173 )

IDENTIFIKASI INSIDEN DAN TENTUKAN TIM
KRONOLOGI: Pasien dengan diagnosa vertigo type headache
jatuh dikamar mandi R.Camelia A pada tanggal 15/12/20, jam
00.45 saat penunggu pasien sudah tertidur

IDENTIFIKASI INSIDEN RISK MATRIX GRADING ->

Jenis Insiden: KTD, Tipe HIGH!! (karenanya
Insiden: Jatuh
Sub tipe insiden: dilakukan perlu
a. Tipe jatuh: hilang dilakukan RCA)
keseimbangan
b. Keterlibatan saat TIM RCA:
jatuh: Toilet Komite PMKP, Komite
Probabilitas :3
(terlampir) Keperawatan, Manager
Dampak :3 Keperawatan, Pokja SKP
(terlampir)
MPP, KaNit R.Rawat Inap,
Perawat jaga yang bertugas
PENGUMPULAN DATA & INFORMASI
àObservasi langsung : dilakukan perawat jaga setelah
keluarga melapor
àDokumentasi : 1. Rekam Medis Pasien
2 Form LaporanInsiden
3.SPO Perawatan Pasien Rawat Inap
4.SPO Asesmen Risiko Jatuh pada Pasien
Dewasa
5.Jadwal Jaga dinas
àInterview (Dokter/Staf terlibat) : 1. Perawat jaga
2. Keluarga/penunggu pasien
WAKTU / KEJADIAN 14-12-2020 15-12-2020 15-12-2020 15-12-2020
Jam : 14.00 Jam :00.45 Jam :08.00 Jam :09.00
KEJADIAN Pasien masuk RSdengan Pasien mengatakan pusing Pasien mengatakan Pasien mengatakan masih
keluhan kepala terasa berputar terasa berkurang, pusing berputar nyeri pada area luka
berputar sejak 1 hari yll, mual dan muntah berkurang. berkurang, namun
disertai mual dan Pasien sendirian kekamar keluhan saat ini nyeri
muntah 5x/hari mandi dan akhirnyaterjatuh di area luka robek.
dikamar mandi dengan luka
robek di kepala depan

INFORMASI TAMBAHAN Kondisi pasien Kondisi pasien : Kondisi pasien : Kondisi pasien:
sedang KU :sedang KU :sedang KU :sedang
TD : 110/70 mmHg Kes : compos mentis kes : compos TD :110/60
N: 80x/m TD : 110/60 mmhg, S:36o mentis TD: Suhu badan: 36o
RR: 18x/m mual (+) muntah (-) Terdapat 110/70 mmgh
luka robek 2cm x 0,3cm x Suhu badan: 36o
Suhu badan :36oc
0,2mm
Good Practice Lapor dokter jaga : Advise
bersihkan luka, jam 02.30
heacting
MASALAH PELAYAN Belum ada -Pasien tidak memberitahu Belum ada Belum ada
perawat/keluarga jika ingin ke
KM
-Perawat tdk mengantarkan
pasien saatke kamar mandi
karena tidak diberi tau
-Perawat tidak bisa selalu
mengawasi pasien setiapsaat
 FORM MASALAH / CARE MANAGEMENT PROBLEM (CMP)
Instrumen /Tools

Masalah Fish Bone (AnalisisTulang Ikan)

Pasein hanya dijaga oleh istripasien
Perawat tidak bisa selalumengawasi
pasien setiap saat karena dirawat di
ruang ranap reguler
Kamar mandi belum ada nursecall
Istri pasien sudah lansia
Edukasi pasien & keluarga agarmau
memanggil perawat jika memerlukan
bantuan untuk beraktifitas
Segera diusulkan nurse call dikamar
mandi
 FORM TEHNIK (5)MENGAPA

MASALAH Pasien Jatuh

Mengapa Mengapa pasien jatuh?
Mengapa Mengapa pasien melakukan aktifitassendiri?
Mengapa Mengapa pasien tidak memencet nursecall?
Mengapa Mengapa penunggu pasien adalah lansia?
Mengapa Mengapakeluarga (anak pasien) pulang tidak menitipkan pasien
ke perawat?
 Diagram Fishbone

MAN METHODE
- pasien tdk meminta
bantuan ke kmr mandi Pelatihan manajemen
- petugas tdk dpt menjaga resiko jatuh
pasien 24 jam .
- - kluarga penjaga pasien
sdh lansia
Pasien Jatuhdari
-letak kmr pasien yg Kamar Mandi
-tidak ada kursi Kurangnya edukasi jauh dari nurse station
roda kepada pasien dan -letak kmr mandi yg
- pasien tdk keluargapendamping jauh dari pasien
dipasang gelang pasien
- tdk ada hand grill
kuning
- lantai kmr mandi
licin
MACHINE MATERIAL ENVIRONMENT
 FORM ANALISIS PERUBAHAN
Prosedur Normal
Assesment pasien resikojatuh
Setelah assesment diberi gelangkuning
dan di edukasi
Panggil perawat jika butuh bantuan
perawat
Edukasi keluarga yang mendampingipasien
dengan resiko jatuh
Ada kursi roda untuk pasien yang risiko
jatuh,untuk membantu mobilisasi
Prosedur yang dilakukan saat Insiden
Pasien di assesment ulang setelahpasien
jatuh
Pasien sudah diberi gelang kuningdan
diedukasi
Pasien sudah diedukasi memanggilperawat
jika memerlukan bantuan perawat
Menghubungi keluargauntuk
datang mendampingi pasien
Kursi roda berada di luar kamarbangsal,
1 bangsal 1 kursiroda
Apakah terdapat bukti
perubahan dalam proses
Terdapat bukti pengisian form
asesmen risiko jatuh di BRM
pasien
Pasien terpasang gelang kuning/fall
risk
KIE post insiden didokumentasikan
di BRM
Melampirkan bukti komunikasi dg
keluarga pasien di BRM (CPPT)
oleh perawat
Diletakkannya kursi roda di kamar
pasien
 FORM ANALISIS PENGHALANG
Mengapa penghalang gagal?
Apa penghalang pada masalahini? Apakah penghalang dilakukan?
Apa dampaknya?

Assesment ulang pasien resikojatuh Sudah dilakukan Kurang teliti dalam menganalisa pasien
resiko jatuh

Setelah assesment diberi gelang kuning Tidak dilakukan Karena belum terfasilitasi untuk kancingku
dan di edukasi serta dipasang resrainbed ning, pasien tidak terpasang restrain
pasien karena ada keluarga yang menjaga

Belum adanya NurseCall Bell Belum terfasilitasi Belum terfasilitasi

Edukasi keluarga yang mendampingipasien Sudah dilakukan Keluarga selalu bergantian untukmenjaga
dengan resiko jatuh pasien

Kursi roda untuk pasienyang resiko jatuh, Tidak ada Kursi roda hanya 1-2 buah dan berada
untuk membantu mobilisasi diluar kamar bangsal pasien
 PDCA
PLAN:
1. Resosialisasi SPO asesmen risiko jatuh pada pasien dewasa
2. Asesmen dilakukan sejak di IGD
3. Pemasangan gelang kuning pada pasien risiko tinggi jatuh sejak di IGD
4. Perawat di Ranap mengecek hasil asesmen tiap pasien dan mengecek gelang tsb sudah/belum dipasang
DO:
1. Melakukan resosialisasi pada seluruh perawat di unit rawat jalan maupun rawat jalan secara bergantian via
zoom oleh Manager Keperawatan pada tanggal 16/12/2020, jam 09.00 – 12.00
2. Melakukan asesmen risiko jatuh sejak di IGD
3. Memasang gelang kuning pada pasien risiko tinggi jatuh sejak di IGD
4. Perawat mengecek hasil asesmen tiap pasien masuk dan mengecek gelang tsb sudah/belum dipasang
5. Perawat mengecek secara berkala kondisi pasien risiko tinggi jatuh – gelang kuning dan melakukan re-
asesmen yang didokumentasikan di BRM(sesuai SPO)
CHECK:
1. Pengecekan secara berkala oleh Tim/Komite terkait di RS secara random (di unit pelayanan berdasar BRM, jika
hasil asesmen risiko tinggi maka langsung disupervisi dg mendatangi kamar pasien dan dicek apakah betul
sudah/belum
Terpasang
ACTION:
1. Pemasangan gelang kuning pada pasien risiko tinggi jatuh telah berjalan sesuai SPO yang berlaku dengan
pengawasan yang ketat dari PJ shift
Evaluasi Risk Management

#lebih jelas di slide selanjutnya...

Evaluasi Risk Management (slide 1)
Evaluasi Risk Management (slide 2)
Thank you!