PEMERINTAH KABUPATEN KEPAHIANG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KEPAHIANG

Jalan Lintas Kepahiang Bengkulu Ds. Tebat Monok Telepon (0732)391425- Faximile (0732)391144
KEPAHIANG 39172

FORMULIR MONITORING PELAKSANAAN PPI DI INSTALASI KAMAR JENAZAH

Tanggal/Bulan/Tahun :

No JENIS MONITORING INDIKATOR YA TIDAK NA

DI RUANGAN
1 Kebersihan Ruangan 1. Lantai bersih, tidak licin
dan Peralatan 2. Permukaan tidak berdebu
3. Tidak ada lawa-lawa
4. Tempat sampah tertutup
5. Wastafel cuci tangan selalu bersih dan bebas
dari peralatan
6. Keran selalau bersih dan tidak berkarat
7. Penutup keranda bersih
8. Mobil jenazah bersih
9. Mobil jenazah dibersih kan setiap habis
pakai
2 Fasilitas 1. Tersedia APD lengkap (sarung tangan,
masker, tutupkepala, goggles,
gawn/celemak/apron, sepatu boot)
2. Alat cuci tangan lengkap di ruangan
(wastafel, sabun antiseptic, tissue/handtowel)
dan handrub
3. Tersedia handrub di mobil jenazah
4. Tersedia Spillkit di mobi ljenazah
5. Tempat sampah infeksius dan non infeksius
6. Tempat linen kotor

Keterangan :

Ya : Ada/Tersedia/dikerjakan sesuai indicator

Tidak : Tidak Ada/ Tidak Tersedia/Tidak Sesuai dengan indicator
NA : Tidak dapat dikerjakan/Not Application

KEPAHIANG, 2016
IPCN/IPCLN
RSUD KEPAHIANG