AUDIT INTERNAL

PUSKESMAS KELURAHAN BIDARA CINA III

TIM AUDITOR 1

1. Dr. Nalini K (KETUA)

2. Yusuf Hakim

AUDITEE

1. GIZI
2. REKAM MEDIS
3. KEPEGAWAIAN
4. KESEHATAN IBU
5. KB

WAKTU PELAKSANAAN :

Juni 2023
 DAFTAR HADIR 

KEGIATAN : AUDIT INTERNAL

TANGGAL : Juni 2023

TEMPAT : PUSKESMAS KECAMATAN JATINEGARA

N NAMA UNIT TANDA TANGAN

O

10

UNIT : GIZI
TGL. AUDIT : 
N ITEM
O
1 Penampilan personel
2 Kebersihan umum
3 Fasilitas hand hygine
4 Alat pelindung diri
5 Penyimpanan alat
medis dan obat
FORMULIR AUDIT INTERNAL 
INDIKATOR YA TIDAK NA
1. Personel dapat melakukan hand hygine dengan benar
2. Pakaian rapih
3. Tidak menggunakan perhiasan tangan
4. Kuku pendek dan bersih
5. Tidak menggunakan seragam  pulang pergi untuk bekerja
1. Kursi,meja,lemari terlihat bersih dan dalam kondisi baik
2. Troli tindakan tampak bersih
3. Troli tindakan dibersihkan dengan desinfektan setiap hari dan
bila terkontaminasi.
4. Lantai bersih dan dalam kondisi baik
5. Tidak ditemukan debu dipermukaan meja.
6. Tirai pemisah dan jendela bersih dan dalam kondisi baik
7. wastafel dalam keadaan bersih
8. Tidak ada peralatan bekas makan petugas yang diletakkan di
ruangan kerja
9. Peralatan kerja bersih
10. Tiang infuse bersih
11. Tempat tidur pasien bersih
1. Tersedia wastafel cuci tangan
2. Keran air berfungsi dengan baik
3. Tersedia sabun cair diseluruh wastafel
4. Tersedia tissue towel diseluruh wastafel
5. Tersedia fasilitas pembuangan sampah didekat wastafel
6. Tersedia alkohol handrub di setiap ruangan
7. Tersedia alkohol handrub disetiap troli tindakan
1. Tersedia APD yang sesuai ( masker,sarung tangan,apron)
2. Menggunakan APD jika akan melakukan tindakan yang resiko
dengan pajanan cairan tubuh pasien (darah,urin,pus )
3. APD digunakan ditempat akan dilakukan tindakan
4. Melepas APD sesegera mungkin setelah melakukan tindakan
5. Petugas tidak menggunakan APD dari satu  pasien  kepasien
lainnya.
6. APD diletakkan/dibuang ditempat yang sesuai dengan
tempatnya.
1. Alat steril dan non steril dipisah dalam penyimpanannya
2. Alat medis disimpan ditempat yang kering
3. Alat medis dan bahan steril masih dalam  masa berlaku (ambil
sampel 2 macam)
4. Obat-obat/cairan infuse disimpan didalam lemari
5. Lemari es penyimpanan obat tampak bersih dan bebas dari
benda-benda asing.
6. Suhu lemari penyimpanan obat dicatat setiap hari dalam suhu
(2-8) °C
 1. Tersedia fasilitas pembuangan sampah
6 Pengolahan limbah 2. Tempat  sampah menggunakan pedal
3. Pedal tempat sampah berfungsi dengan baik
4. Tempat  sampah diberi label sesuai peruntukkannya.
5. Pemisahan limbah dilakukan oleh penghasil limbah
6. Limbah infeksius dimasukkan kedalam kantong plastik kuning
7. Limbah non infeksius dimasukkan kedalam kantong plastik
hitam
8. Plastik penampung limbah diganti tiap harinya
9. Limbah setelah isinya ¾ harus diikat.
10. Limbah langsung dibawa ketempat pembuangan sementara
puskesmas
11. Tempat sampah dalam kondisi bersih
12. Pembersihan tempat sampah menggunakan disinfektan setiap
hari.
13. Pembersihan tempat sampah penampungan sementara dengan
menggunakan disinfekatan.

1. Area kamar mandi bebas dari benda-benda yang tidak sesuai

7 Kamar mandi 2. Perlengkapan kamar mandi dalam kondisi baik.
3. Tersedia fasilitas pembuangan sampah
4. Plastik penampung limbah diganti tiap harinya
5. Lantai dan dinding tidak kotor dan tidak berlumut
6. Kamar mandi tidak bau
7. Tempat duduk toilet bersih

1. Petugas dapur melakukan cuci tangan sebelum dan sesudah

8 Cara penyajian menyiapkan makanan
makanan 2. Petugas dapur menggunakan APD saat menyajkan makanan
3. Petugas tidak banyak bicara saat menyajikan makanan
4. Petugas tidak sakit saat menyajikan makanan 
(flu,batuk dan penyakit kulit)
5. Petugas tidak menggunakan perhiasan tangan
6. Petugas membawa makanan dalam keadaan tertutup
7. Trolly untuk membawa makanan bersih
8. Trolly dibersihkan setiap selesai digunakan.

1. Tersedia wadah limbah benda tajam

9 Pengelolaan limbah 2. Limbah benda tajam diletakkan ditempat yang aman
tajam 3. Menutup jarum suntik dengan 1 tangan
4. Limbah benda tajam dibuang langsung ke tempat
khusus/kontener  khusus
5. Dalam menangani benda tajam menggunakan sarung
tangan/pinset
6. Kotak limbah benda tajam tertutup
7. Safety box/derigen limbah benda tajam yang sudah terisi ¾
dibuang dalam keadaan tertutup,posisi berdiri 

1. Tersedia troli linen bersih dalam kondisi tertutup

10 Penanganan/ 2. Tersedia troli linen kotor dalam kondisi tertutup 
3. Linen yang terkena cairan tubuh pasien
pengolahan linen (darah,pus,urine,muntahan) langsung diganti.
4. Saat penggantian linen,petugas langsung menaruh linen kotor
ketempat linen kotor.
5. Saat penggantian antara antara linen kotor infeksius dan non
infeksius dipisah.
6. Saat membawa linen bersih maupun kotor dilakukan secara
tertutup.
 7. Persiapan linen yang ada diruang perawatan dilakukan dengan
system fifo.
8. Lemari linen bersih dan tertutup
9. Linen bersih tersusun rapih
10. Petugas menggunakan APD saat menangani linen infeksius

1. Petugas berpakaian rapi

11 Petugas keamanan 2. Petugas menggunakan APD
3. Petugas dapat melakukan hand hygiene dengan baik
4. Petugas dapat menjelaskan 5 momen cuci tangan

1. Petugas berpakaian rapi

12 Petugas kebersihan 2. Petugas menggunakan APD
3. Petugas dapat melakukan hand hygiene dengan baik
4. Petugas dapat menjelaskan 5 momen cuci tangan