FORMULIR PEMANTAUAN PPI
DI INSTALASI KAMAR JENAZAH
TANGGAL/BULAN/TAHUN
NO JENIS MONITORING
1 Manajemen Lingkungan
2 Manajemen Ruang
Jenazah
3 Manajemen Linen
4 Manajemen Limbah
Form_PPI 08, Rev.1, 27 Februari 2019
: ……………………………………
INDIKATOR YA TIDAK NA KETERANGAN
1 Lantai bersih, kering dan tidak licin
2 Permukaan meja, lemari, kursi bersih tidak
berdebu
3 Tidak ada lawa-lawa
4 Plafon, dinding tidak berjamur
5 Peralatan tertata rapi, bersih dan kering
6 Tidak terdapat vektor (kucing, tikus,
kecoa, lalat, dll)
7 Wastafel cuci tangan selalu bersih dan
bebas dari peralatan
8 Blankar tempat memandikan jenazah
selalu bersih
9 Dilakukan pembersihan dengan
sabun/detergen
10 Permukaan dibersihkan dengan chlorin
0,5%
1 Lemari pendingin (penyimpanan jenazah)
bersih dan berfungis dengan baik,
dibersihkan setiap hari
2 Tersedia peralatan memandikan jenazah
dan perawatan jenazah
3 Ruang memandikan, mengkafani dan
menyimpan jenazah terpisah
4 Keranda dalam keadaan bersih, tidak
berdebu dan dibersihkan setiap
hari/setiap selesai digunakan
1
Linen bersih tertata rapih didalam lemari
tertutup dengan jarak dari lantai ± 30 cm,
dinding ± 20 cm, langit-langit ± 60 cm
Linen yang terdapat kotoran pasien
dibuang terlebih dahulu kedalam
spoelhook, dibasahi dan dimasukan
kedalam kantong kuning
Tersedia tempat linen kotor yang tertutup
dan kondisi baik
Petugas menggunakan APD yang sesuai
dalam menangani linen kotor
1 Tersedia tempat sampah sesuai
kebutuhan (infeksius, non infeksius,
benda tajam)
 4 Manajemen Limbah

2 Tempat sampah dilapisi kantong plastik

sesuai jenis limbah dan menggunakan
pegas

3 Saluran pembuangan limbah lancar,

5 Alat Pelindung Diri
tertutup dan tidak bau
4 Pembuangan limbah sesuai dengan jenis
limbah (infeksius, non infeksius dan benda
tajam)
5 Ada spilkit, isi lengkap dan siap pakai
1 Tersedia APD sesuai kebutuhan
2 Petugas menggunakan APD sesuai indikasi

3 Cara memakai APD sudah benar

4 APD yang tidak disposible dibersihkan
setiap hari/setiap habis dipakai
6 Fasilitas Kebersihan 1 Tersedia wastafel cuci tangan, dilengkapi
Tangan dengan tissue towel, sabun antiseptik

2 Tersedia handrub
3 Tersedia tempat sampah infeksius dan
non infeksius
4 Tersedia tempat linen kotor yang tertutup
dan kondisi baik

Tersedia kantong jenazah ketika transfer

5 jenazah dengan penyakit menular

Keterangan :
YA : Ada/Tersedia/Dikerjakan sesuai indikator
TIDAK : Tidak ada/Tidak Tersedia/Ttidak sesuai indikator
NA : Tidak dapat dikerjakan/Not Application

JUMLAH YA
HASIL KEPATUHAN : X 100% = …................
JUMLAH YA + TIDAK

Mengetahui : Petugas Supervisi :

(
) ( )
Kepala Unit IPCN

Form_PPI 08, Rev.1, 27 Februari 2019