AUDIT KAMAR JENAZAH

Tanggal :

NO DESKRIPSI YA TIDAK NA
A MANAJEMEN LINGKUNGAN
1 Perabot ( meja, almari, kursi dll ) bersih tidak ada debu
2 Plafon, dinding tidak berjamur
3 Tidak ada lawa – lawa di sudut ruangan
4 Lantai bersih, kering, dan tidak licin
5 Jendela kaca bersih
6 Peralatan tertata rapi, bersih dan kering
7 Suhu ruangan 21 – 24 C
8 Tidak terdapat vektor ( misal : lalat, kecoa, tikus dan kucing )
B MANAJEMEN LINEN
1 Pemilihan linen infeksius dan Non Infeksius
2 Pelabelan linen
3 Terdapat wadah linen infeksius dengan kantong warna kuning
4 Terdapat wadah linen non infeksius dengan kantong warna
hitam
C MANAJEMEN LIMBAH
1 Tersedia tempat sampah sesuai dengan kebutuhan ( infeksius
dan non infeksius )
2 Tempat sampah dalam kondisi bersih
3 Terdapat kantong kuning dalam wadah infeksius
4 Terdapat kantong hitam dalam wadah non infeksius
5 Sampah infeksius dibuang di t4 sampah infeksius
6 Sampah non infeksius dibuang di t4 sampah non infeksius
7 Saluran pembuangan limbah lancar, tertutup dan tidak bau
8 Tersedia Safety box
9 Ada spilkit
10 Tempat sampah/ Safety box tdk terlalu full, ¾ penuh
D APD
1 Tersedia APD sesuai kebutuhan ( kacamata, apron, sepatu
boot, sarung tangan, tutup kepala dan masker )
2 Petugas menggunakan APD sesuai indikasi ( jenazah infeksius
dan non infeksius dll
3 Cara memakai sudah benar ( tidak menggantungkan masker di
leher,menulis tidak menggunakan sarung tangan )
4 APD yang tidak disposable dibersihkan setiap hari/ setiap
selesai dipakai
5 APD disposible dibuang di tempat sampah infeksius
E FASILITAS HAND HYGIENE
1 Tersedia westafel dengan air mengalir
2 Tersedia sabun cair
3 Ada Handrub
4 Tersedia tissue pengering
5 Tersedia tempat sampah domestik
6 Westafel dalam kondisi bersih
 7 Bebas dari barang yang tidak perlu
F MANAJEMEN KAMAR JENAZAH
1 Terdapat SPO pemulasaran jenazah
2 Lemari pendingin ( Penyimpanan ) jenazah bersih dan
berfungsi dengan baik ( suhu sesuai ), dibersihkan tiap hari
3 Tersedia peralatan memandikan jenazah dan perawatan
jenazah ( sabun, minyak wangi, kapas, dll )
4 Ruang terpisah tempat memandikan, mengkafani dan
menyimpan jenazah
5 Karanda dalam keadaan bersih, tidak berbau dan dibersihkan
setiap hari / setiap selesai digunakan
6 Tempat memandikan jenazah dibersihkan setiap hari / setiap
selesai digunakan

Total jumlah Ya
X 100 %
Total Ya dan Tidak

AUDITOR

(..............................................)