MONITORING PENGENDALIAN INFEKSI

DI INSTALASI BEDAH SENTRAL

Tanggal/Bulan/Tahun :

No DESKRIPSI YA TIDAK KET

A MANAJEMEN LINGKUNGAN
1 Perabot (meja, almari, kursi dll) bersih tidak ada debu
2 Plafon, dinding tidak berjamur
3 Tidak ada lawa-lawa di sudut ruangan
4 Lantai bersih, kering dan tidak licin
5 Jendela kaca bersih
6 Peralatan tertata rapi, bersih dan kering
7 Suhu OK 19-24C
8 Tidak ada barang, makanan, minuman di dalam area OK
9 Petugas yang ada di dalam ruang OK tidak lebih dari 10 orang
10 Tidak keluar masuk ruangan OK selama operasi berlangsung
11 Dilakukan pembersihan setelah operasi selesai (mengepel, swab
peralatan dan perabotan, pembersihan dinding)
12 AC HEPA berfungsi dengan baik (ada bukti maintenance, filter
diganti tiap 6 bulan)
13 Exhaust berada di sisi bawah dan berfungsi dengan baik
14 Tidak ada AC split
15 Sandal OK tidak digunakan untuk kamar mandi
16 OK dibersihkan setiap selesai operasi (sebelum operasi
selanjutnya)
B MANAJEMEN LINEN
1 Lemari linen (baju ganti, selimut dll) bersih, bebas dari
penyimpanan barang atau benda lain
2 Linen bersih dipisah menurut jenisnya
3 Linen bersih didistribusikan menurut ketentuan FIFO
4 Baju petugas ganti tiap hari
5 Linen kotor dipisah menurut jenisnya (infeksius dan non
infeksius)
6 Tidak memakai baju luar dirangkap baju seragam OK

C MANAJEMEN LIMBAH
1 Pembuangan sampah sesuai dengan jenis sampah (infeksius,
non infeksius dan benda tajam)
2 Tempat sampah injakan dan berfungsi dengan baik
3 Tempa tsampah dalam kondisi bersih dan terlapisi kantong
plastic sesuai dengan jenis limbah
4 Ada spoelhok dalam kondisi bersih
5 Sampah dibuang setiap habis operasi
6 Ada Spill Kit
D APD
1 Tersedia APD sesuai kebutuhan (kacamata, apron, sepatu boot,
sarung tangan, tutup kepala dan masker)
2 Petugas menggunakan APD sesuai indikasi (masuk OK :
masker dan penutup kepala, ketika operasi APD lengkap)
3 Cara memakai sudah benar (tidak menggantungkan masker di
leher, menulis tidak menggunakan sarung tangan)
4 Sepatu/alas kaki OK tertutup dan mudah dibersihkan (tidak
 berlubang)
5 Sepatu/sandal OK dicuci minimal 1mgg/kali atau jika tampak
kotor
6 Cara menggunakan dan melepas APD sesuai urutan
E FASILITAS HAND HYGIENE
1 Ada wastafel cuci tangan dilengkapi dengan sabun CHG 4%,
poster, tisu, tempa tsampah
2 Ada handrub di setiap OK
3 Semua fasilitas (wastafel, krandan dispenser sabun) berfungsi
dengan baik
F MANAJEMEN PERALATAN OK
1 Peralatan medis dalam kondisi bersih, syringe pump, infuse
pump, monitor dll)
2 Suction dalam kondisi bersih, kering (jika tidak dipakai) dan
diganti setiap selesai operasi (satu pasien)
3 Terdapat control peralatan single use yang di re-use
4 Manset dicuci setiap minggu/tampak kotor
5 Kegiatan pre cleaning dilakukan di OK
6 Instrumen steril disimpan dengan aman, bersih, bebas debu
danbebas dari benda lain
Keterangan :

Ya : Ada/Tersedia/ dikerjakan sesuai indicator

Tidak : Tidak Ada/ TidakTersedia/Tidak Sesuai dengan indicator

IPCN/IPCLN