F.

069 K-PPIRS Rev 0 2015

PEMERINTAH KABUPATEN BANGLI

RUMAH SAKIT UMUM BANGLI
KABUPATEN BANGLI

Jalan Brigjen Ngurah Rai No.99X Bangli, Telp (0366) 91521 Fax (0366) 91521
Email : rsu.bangli99x@gmail.com Homepage : rsud.banglikab.go.i

FORMULIR AUDIT LINGKUNGAN

PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

RUANG: ……………………………… TANGGAL:……………………………………

NO ITEM INDIKATOR YA TDK NA
1 KEBERSIHAN SECARA Kursi/Meja/troli dan loker tampak bersih dan dalam kondisi baik
UMUM
Lantai bersih dan dalam kondisi baik
Tidak ditemukan debu di permukaan kerja
Kipas angin(bila ada) bersih dan tidak berdebu
Tirai pemisah dan tirai jendela bersih dan dalam kondisi baik
2 KAMAR MANDI/ TOILET Area kamar mandi/toilet bebas dari benda-benda yang tidak sesuai
Perlengkapan KM/Toilet dalam kondisi baik
Ada wastafel dengan keran airdan berfungsi dengan baik
Wastafel tambak bersih tidak terdapat benda-benda yang tidak sesuai
Tersedia sabun cair diseluruh wastafel
Tersedia fasilitas pembuangan sampah
3 RUANG PEMERIKSAAN Permukaan kerja tampak bersih,kering dan dalam kondisi baik
Tidak terdapat benda-benda yang tidak sesuai
Dressing pack,bahan steril,dll disimpan dilemari tertutup
Benda-benda tidak diletakkan di lantai
Alat dan bahan steril masih dalam masa berlaku(ambil 2 item secara acak dan liat
tanggalnya)
Ada wastafel cuci tangandi lengkapi dengan keran air mengalir sabun dan tissue towel
Tersedia alcohol handrub
Tersedia wadah limbah tajam tahan tusuk dan diletakkan di tempat yang aman
Tersedia fasilitas pembuangan sampah yang sesuai
Alat medis disimpan ditempat yang bersih dan kering
Tempat obat tampak bersih
Troli dressing dibersihkan dengan detergen dan air setiap hari,dan bila terkontaminasi
Tempat tidur kursi pemeriksaan tampak bersih dengan permukaan yang mudah
dibersihkan
Lemari es penyimpanan obat tampak bersih bebas dari benda-benda asing dan didefros
secara teratur
Suhu lemari penyimpanan obat dicatat setiap hari dalam suhu 2-8⁰C
Tersedia APD yang sesuai (masker,apron plastic,sarung tangan)
4 PENGELOLAAN LIMBAH Tersedia kantong plastik hitam untuk limbah domestik
Tersedia kantong plastic kuning untuk limbah infeksius
Jumlah tempat sampah memadai dan dalam kondisi baik
Tempat sampah menggunakan pedal
Sampah yang akan dibuang diikat dengan baik dan diberi label
Sampah tidak lebih dari ¾ penuh
Sampah disimpan ditempat yang disediakan sebelum dibawa ke pembuangan (TPS)
Tempat pembuangan sampah tertutup dan hanya dapat diakses oleh petugas
Sampah infeksius dan sampah non infeksius dipisahkan
Petugas yang menangani sampah teah mendapat peltihan
5 PENGELOLAAN LIMBAH Tersedia wadah limbah tajam yang sesuai
 F.069 K-PPIRS Rev 0 2015
TAJAM Wadah limbah tajam dirakit dengan benar
Wadah limbah tajam diberi label tanggal sesuai kebijakan berlaku
Wadah limbah tajam tidak lebih dari ¾ penuh
Tidak ada benda tajam yang keluar dari wadah
Limbah tajam langsung dibuang kelimbah benda tajam
Jarum suntik dibuang tanpa disarungkan kembali
Tersedia alur pasca pajanan
Wadah benda tajam diletakkan ditempat yang aman
6 PENGELOLAAN LINEN Linen bersih disimpan dilemari tertutup dengan jarak setidaknya dari lantai 30cm,dari
dinding 20cm,dari langit-langit 60 cm, diarea bersih terlindung dari kontaminasi
Tersedia troli kotor dalam kondisi baik dan tertutup
Tersedia kantung linen berwarna kuning untuk linen infeksius
Linen kotor dipisahkan sesuai spo
Tersedia troli linen dalam kondisi baik
Petugas menggunakan apd saat menangani linen infeksius

Jumlah
Petugas

KETERANGAN
YA :ada/tersedia/dikerjakan sesuai indicator
TDK :tidak ada/tidak tersedia/tidak dikerjakan sesuai indicator (………………………………………)
NA :Not Applicable/tidak dapat diterapkan