CHECK LIST SUPERVISI IPCN

INTALASI RAWAT INAP DAN RAWAT JALAN

Bulan : Unit : Supervisor :

Hari/Tgl Materi Temuan Rekomendasi
Ya Tdk Keterangan
A. MANAJEMEN LINGKUNGAN
Perabot (meja, almari,
kursi,trolly, dll) bersih tidak ada
debu
Plafon, dinding tidak berjamur
Tidak ada lawa-lawa di sudut
ruangan
Lantai bersih, kering dan tidak
licin
Jendela kaca bersih
Tidak terdapat makan dan
minuman di tempat penyiapan
obat dan nurse station
Suhu kulkas obat dan ruangan
selalu dicek dibuktikan dengan
grafik
Tidak ada binatang vector
(seperti : kecoa, tikus, semut,
lalat , kucing dll)
Troly tindakan rapi dan bersih
Lemari penyimpanan obat dan
alkes rapi dan bersih
Total nilai
B. MANAJEMEN LIMBAH
Tersedia tempat sampah sesuai
dengan kebutuhan

(infeksius dan non infeksius dan

benda tajam)
Tempat sampah dalam
kondisi bersih dan terlapisi
dengan kantong plastik yang
sesuai dengan jenis limbah
Pembuangan limbah sesuai
dengan jenis limbah( limbah
padat infeksius dan non
infeksius ,limbah cair dan
benda tajam)
Ada spilkit , lengkap dan siap
pakai
Sampah diambil dari unit setiap
hari atau ¾ penuh
Total nilai

C. ALAT PELINDUNG DIRI

Tersedia APD sesuai
kebutuhan (kacamata, apron,
sepatu boot, sarung
tangan, tutup kepala dan masker)

Petugas menggunakan APD

sesuai indikasi
Cara memakai sudah benar
(tidak menggantungkan masker
di leher, di jidat, disaku dan
menulis , menerima telepom
tidak menggunakan sarung
tangan)
 APD yang tidak disposable
dibersihkan setiap hari/setiap
selesai dipakai
Tersedia tempat APD yang
baik dan bersih
Total nilai

D. FASILITAS HAND HYGIENE

Ada wastafel cuci tangan, dan
dilengkapi dengan tisu, tempat
sampah dan sabun antiseptik
chlorhexidine
2%,atau 4 %
Tersedia handrub disetiap
kamar pasien dan koridor
ruangan
Semua fasilitas
berfungsi dengan baik dan
dalam kondisi
bersih
Total nilai
E. MANAJEMEN LINEN
Penyimpanan linen
tertata rapi di almari
tertutup
Ada dokumen
pendistribusian dan penerimaan

Pemisahan linen kotor sesuai

jenisnya
Pada waktu mengganti
linen, tidak ada linen yang
diletakan dilantai atau tempat
yang tidak semestinya, tapi
langsung ke troly linen kotor
sesuai jenisnya.
Total nilai
F. MANAGEMEN PERALATAN PERAWATAN PASIEN
Peralatan steril disimpan
dengan baik pada tempatnya

Semua peralatan kebutuhan

pasien selalu
siap pakai

Tempat penyimpanan
alat selalu bersih dan rapi

Total nilai