CHECK LIST SUPERVISI IPCN

DI KAMAR JENAZAH
Bulan : Unit : Supervisor :
HARI/TGL INDIKATOR TEMUAN REKOMENDASI
Ya Tdk KETERANGAN
KEBERSIHAN
RUANGAN DAN
PERALATAN
Lantai bersih tidak
licin
Permukaan tidak
berdebu
Tidak ada lawa lawa
Tempat sampah
tertutup
Wastafel cuci tangan
ada selalu bersih
Keranda selalu
bersih,tidak berdebu
dan tidak berkarat
Mobil jenazah bersih
Mobil jenazah
dibersihkan setiap
habis pakai
Nilai

FASILITAS
Tersedia APD lengkap
( Sarung tangan,
masker, tutup kepala,
goggles,
gawn/celemek/apron,
sepatu boot )
Alat cuci tangan
lengkap ( Wastafel,
sabun antiseptic,
tissue/hand towel dan
hand srucb )
Tersedia handrub di
mobil jenazah
Tersedia spilkit

Tempat sampah
infeksius dan non
infeksius
Tersedia tempat linen
kotor