CHEK LIST SUPERVISI PPI di INSTALASI FARMASI

Indikator Beri Materi Jam/tgl/bln/th Temuan Rekomendasi/ Paraf

tanda RTL ka.nit/inst
√
A. Manajemen Perabot (meja, almari, kursi
Lingkungan dll) bersih tidak ada debu
Plafon, dinding tidak
berjamur

Tidak ada lawa-lawa di sudut

Ruangan

Lantai bersih, kering dan

tidak licin
Jendela kaca bersih

Rak obat dan obat dalam

kondisi tidak berdebu

Kardus obat/alat yang di

lantai dialasi palet dan tertata
rapi
Tidak terdapat makan dan
minuman di tempat
penyiapan obat
Tidak tedapat makanan dan
minuman di kulkas obat

Tidak ada binatang vector

(seperti : kecoa, tikus, semut,
lalat , kucing dll)
B. Manajemen Tersedia tempat sampah
Limbah sesuai dengan kebutuhan
(infeksius dan non infeksius
dan benda tajam)
Tempat sampah dalam
 kondisi bersih dan terlapisi
dengan kantong plastic yang
sesuai dengan jenis limbah
Pembuangan sampah sesuai
dengan jenis sampah
(infeksius dan non infeksius
dan benda tajam)
Sampah diambil dari Farmasi
setiap hari atau ¾ penuh
Ada spilkit

C.APD Tersedia APD sesuai

kebutuhan (kacamata, apron,
sepatu boot, sarung tangan,
tutup kepala dan masker)
Petugas menggunakan APD
sesuai indikasi

Cara memakai sudah benar

(tidak menggantungkan
masker di leher, menulis tidak
menggunakan sarung tangan)
APD yang tidak disposable
dibersihkan setiap hari/setiap
selesai dipakai
D. Fasilitas Ada wastafel cuci tangan, dan
Hand Hygiene dilengkapi dengan tisu,
tempat sampah dan sabun

Tersedia handrub

Semua fasilitas berfungsi

dengan baik dan dalam
kondisi bersih

E. Manajemen Tidak ada obat kadaluarsa

Farmasi
Ada bukti pengembalian obat
 ke perusahaan farmasi yang
mendekati kadaluarsa

Tempat pembuatan puyer

dalam kondisi bersih dan
kering (dibersihkan setiap
kali pakai)

Suhu penyimpanan obat

sesuai dengan jenis obat

Mengetahui , Pembuat laporan,

Ketua KPPI RSM SELOGIRI IPCN

………………………… ………………………………