CHEK LIST MONITORING PPI DI INSTALASI RAWAT INAP

RSU PURBOWANGI

JL. Yos Sudarso Barat No. 001 Gombong

Telp. 0287 471080

RUANGAN:
INDIKATO BERI URAIAN LINGKUNGAN TANGGAL DAN TEMUAN REKOMENDASI PARAF
R TANDA JAM PJ UNIT
√
Manajemen Perabot (meja, lemari, kursi,trolly,dll)
Lingkungan bersih tidak ada debu
Perabot (meja, lemari, kursi,trolly,dll)
bersih tidak ada debu
Plafon, dinding tidak berjamur

Tidak ada lawa-lawa di sudut ruangan

Lantai bersih, kering dan tidak licin

Jendela kaca bersih

Tidak terdapat makan dan minuman di

tempat pengoplosan obat
Suhu kulkas obat dan ruangan selalu
dicek
Tidak ada binatang (seperti : kecoa,
 tikus, semut, lalat , kucing dll)
Manajemen Tersedia tempat sampah sesuai dengan
Limbah kebutuhan (infeksius dan non infeksius
dan benda tajam)
Tempat sampah dalam kondisi bersih
dan terlapisi dengan kantong plastik
yang sesuai dengan jenis limbah

Pembuangan sampah sesuai dengan

jenis sampah (infeksius dan non
infeksius dan benda tajam
Ada spilkit

Sampah diambil dari unit setiap hari

atau ¾ penuh

APD Tersedia APD sesuai kebutuhan

(kacamata, apron, sepatu boot, sarung
tangan, tutup kepala dan masker)
Petugas menggunakan APD sesuai
indikasi
Cara memakai sudah benar (tidak
menggantungkan masker di leher,
menulis tidak menggunakan sarung
tangan)
APD yang tidak disposable dibersih
kan setiaphari/setiap selesai dipakai
Fasilitas Ada wastafel cuci tangan, dan
Hand dilengkapi dengan tisu, tempat sampah
Hygiene dan sabun
Tersedia handrub disetiap kamar
pasien dan koridor ruangan

Semua fasilitas HH berfungsi dengan

baik dan dalam kondisi bersih
Manajemen Penyimpanan linen tertata rapi di
Linen almari tertutup
 Ada dokumen pendistribusian dan
penerimaan
Manset dicuci setiap minggu/tampak
kotor
Pemrosesan Petugas pakai alat pelindung diri
Alat (masker, sarungtangan, gaun dan
sepatu)
Perendaman alat sampai seluruh
permukaan alat
Perendaman menggunakan cairan
enzymatic selama 10-15 menit
Peralatan dibersihkan dengan air
mengalir setelah direndam dengan
enzymatic

Mengetahui , Pembuat laporan,

Ketua PPI IPCN

………………………… ………………………………