EMERINTAH KABUPATEN BANGLI

RUMAH SAKIT UMUM BANGLI

KABUPATEN BANGLI
JalanBrigjenNgurahRai
Email :rsu.bangli@yahoo.com

KOMITE PPI RSU BANGLI

FORMULIR AUDIT KEPATUHAN APD

RUANGAN: TAHUN :
ANGLI
Telp (0366) 91521 Fax (0366)91521
Homepage : rsud.banglikab.go.id

AUDITOR :
 F 061 K PPIRS Rev-0

PEMERINTAH KABUPATEN BANGLI

RUMAH SAKIT UMUM BANGLI
KABUPATEN BANGLI
JalanBrigjenNgurahRai No.99X Bangli, Telp (0366) 91521 Fax (0366)91521
Email :rsu.bangli99x@gmail.com Homepage : rsud.banglikab.go.id

KOMITE PPI RSU BANGLI

FORMULIR AUDIT KEPATUHAN APD

RUANGAN: BULAN/ TAHUN : AUDITOR :

PETUGAS KESEHATAN INDIKASI PEMAKAIAN APD TEHNIK PEMASANGAN APD BENAR MELEPAS APD HAND
Perawat (P), Dokter (D), Isolasi kuman Isolasi yang ditetapkan Sarung Benar HYGIENE
Masker Benar Area
Ptgs Kebersihan (CS), MRSA, VRE, Droplet (D), Tangan Pelindung Tehnik TIDAK
NO Kewaspadaan PATUH
PATUH
Tenaga Kes. Lain MRSE, ESBL, Airbone (A), Standar TOPI APRON GAUN Mata
Mahasiswa (MD, MP, MDR,dll Kontak (K) steril bersih Bedah N-95 Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak
Magang) Kontak MRO (MDRO)

Jumlah :
Total Petugas yang diaudit