Form Penilaian Kebersihan Ruangan

No. Kriteria penilaian skor Total

1 2 3 4
A kebersihan
1.) Ruangan bebas dari debu
2.) Ruangan bebas dari binatang
3.) Ruangan bebas dari sampah
4.) Depan ruangan/halaman dalam kondisi bersih
5.) Tidak ada jemuran disekitar ruangan
6.) Kamar mandi dalam kondisi bersih (jika ada)
7.) Ruangan bebas dari bau khas
8.) Untuk ruangan yang ada wastafel, wastafel terjaga
kebersihannya, tidak tersumbat, bebas lumut dan
karat (jika ruangan ada wastafel)
B Penataan ruangan
1.) Lemari perlengkapan alat tersusun rapi
2.) Penyusunan obat sesuai pada tempatnya, label
jelas terbaca, stiker LASA (jika ada)
3.) Status rekam medis pasien tidak berserakan (jika
ada)
4.) Handrub terpasang di setiap pintu, ada tertulis
tanggal pemasangan dan tanggal kadaluwarsa
5.) Handwash terpasang disetiap wastafel
C Limbah
1.) Pemilahan sampah infeksius dan non infeksius
2.) Isi tempat sampah dan safety box tidak boleh
sampai melimpah
3.) Tidak ditemukan needle, jarum suntik, darah,
limbah medis yang tercecer

Jumlah skor

Nilai = (skor yang dinilai/ skor maksimal) x 100%

Pembagi skor maksimal 64 poin
Jika ruangan yang diperiksa tidak memiliki indicator/kriteria yang diperiksa, maka indikator
tersebut tidak perlu dinilai, sehingga pembagi skor maksimal akan lebih kecil (kurang dari 64)
Penilaian akan dilakukan secara acak pada hari dan jam tertentu oleh tim juri (bisa pagi,sore, atau
malam). Rentang waktu penilaian akan dilakukan antara tanggal ……….
Tim juri terdiri dari 3 orang, dipilih oleh panitia. Sebelum pelaksanaan penilaian, lakukan uji coba
untuk memantapkan juri dan mengecek kekurangan formulir penilaian
Hasil penilaian dan keputusan juri tidak dapat diganggu gugat
 Form Penilaian Ambulance
No. Kriteria penilaian skor Total
1 2 3 4
A kebersihan
1.) Ruangan ambulance bebas dari debu
2.) Ruangan ambulance bebas dari binatang
3.) Ruangan ambulance bebas dari sampah
4.) Bagian luar mobil ambulance dalam kondisi
bersih
5.) Ruangan ambulance bebas dari bau khas
6.) Jika ambulance dilengkapi wastafel, wastafel
terjaga kebersihannya, tidak tersumbat, bebas
lumut dan karat (jika ada wastafel)
B Penataan ruangan
1.) Lemari perlengkapan alat tersusun rapi
2.) Penyusunan obat sesuai pada tempatnya, label
jelas terbaca, stiker LASA (jika ada)
3.) Status rekam medis pasien tidak berserakan
(jika ada)
4.) Jika handrub terpasang, ada tertulis tanggal
pemasangan dan tanggal kadaluwarsa
5.) Handwash terpasang disetiap wastafel
6.) Tatakan infus terpasang dan terawatt baik
7.) Sumber oksigen (O2) berfungsi dan terawat
C Limbah
1.) Pemilahan sampah infeksius dan non infeksius
2.) Isi tempat sampah dan safety box tidak boleh
sampai melimpah
3.) Tidak ditemukan needle, jarum suntik, darah,
limbah medis yang tercecer
Jumlah skor