Anda di halaman 1dari 10

Formulir Stock Opname

RSKB AN NUR YOGYAKARTA

Unit eswl
No. Nama Barang Jumlah Keterangan
1 Gordyn HD
2 Sprei
3 Sarung Bantal
4 Stik Laken
5 Selimut Hijau
6 Baju Petugas
7 Duk Lubang
8 Duk Buntu
9 Tali Tangan
10 Bed Cover
11 Kantong Tabung O2
12 Lap Tangan 2
13 Skoret
14 Sprei ESWL
15 Selimut Merah 7
Tgal : Tgal :
Petugas HD Petugas Laundry
Nama : Nama :

Paraf : Paraf :

Perhatian :
1 Linen Infeksius (HIV,HBsAg,Gangren) masukkan dalam kantong kuning dan tulis infeksius serta diikat
2 Troli Linen kotor dan linen bersih harus terpisah
3 Linen bersih dibawa dengan troli linen bersih
Formulir Stock Opname
RSKB AN NUR YOGYAKARTA

Unit Poli
No. Nama Barang Jumlah Keterangan
1 Duk Buntu
2 Duk lubang
3 Gorden 6
4 Perlak besar
5 perlak kecil
6 sarung bantal 53
7 Sprei 26
8 Stick laken 3
9 Taplak
10 Waslap
11 selimut 10
12 Skoret
13 Bantal 4
14 Lap tangan 3
15
Tgal : Tgal :
Petugas HD Petugas Laundry
Nama : Nama :

Paraf : Paraf :

Perhatian :
1 Hasil Stock opname diketahui oleh kedua pihak
Formulir Stock Opname
RSKB AN NUR YOGYAKARTA

Unit HCU
No. Nama Barang Jumlah Keterangan
1 Duk buntu
2 Duk Lobang
3 Gorden 4
4 Perlak besar
5 Perlak Kecil
6 Sarung Bantal 16
7 Sprei 16
8 Stick laken 8
9 Taplak
10 Waslap
11 Selimut 6
12 Kantong Skop
13 Baju petugas 3
14 Bantal 3
15
Tgal : Tgal :
Petugas HD Petugas Laundry
Nama : Nama :

Paraf : Paraf :

Perhatian :
1 Linen Infeksius (HIV,HBsAg,Gangren) masukkan dalam kantong kuning dan tulis
infeksius serta diikat rapat
2 Troli Linen kotor dan linen bersih harus terpisah
3 Linen bersih dibawa dengan troli linen bersih
Formulir Stock Opname
RSKB AN NUR YOGYAKARTA

Unit Laboratorium
No. Nama Barang Jumlah Keterangan
1 Duk buntu
2 Duk lubang
3 Gorden
4 Perlak Besar
5 Perlak Kecil
6 Sarung Bantal 3
7 Sprei 2
8 Stick Laken
9 Taplak
10 Waslap
11 Selimut Biru 1
12 Sprei Matras 2
13 Skort 3
14 Baju Petugas 10
15 Tutup Bilik
Sarung Bantal Matras Tgal : Tgal :
Selimut kuning 1 Petugas Lab Petugas Laundry
Nama : Nama :

Paraf : Paraf :

Perhatian :
1 Linen Infeksius (HIV,HBsAg,Gangren) masukkan dalam kantong kuning dan tulis infeksius serta diikat rapat
2 Troli Linen kotor dan linen bersih harus terpisah
3 Linen bersih dibawa dengan troli linen bersih
nfeksius serta diikat rapat
Formulir Stock Opname
RSKB AN NUR YOGYAKARTA

Unit ESWL
No. Nama Barang Jumlah Keterangan
1 Duk Buntu
2 Duk Lubang
3 Gorden 1
4 Perlak Besar
5 Perlak Kecil
6 Sarung Bantal 9
7 Sprei (Putih) 11
8 Stick Laken
9 Taplak
10 Waslap 8
11 Selimut
12 Baju Petugas 4
13 Topi (merah) 5
14 Baju dr.DN (kuning) 2
15 Baju Pasien (merah) 8
16 Keset 3 Tgal : Tgal :
17 Apron Petugas ESWL Petugas Laundry
18 Celana Psien (Merah) 3 Nama : Nama :
19
20 Paraf : Paraf :
21

Perhatian :
1 Linen Infeksius (HIV,HBsAg,Gangren) masukkan dalam kantong kuning dan tulis
infeksius serta diikat rapat
2 Troli Linen kotor dan linen bersih harus terpisah
3 Linen bersih dibawa dengan troli linen bersih
Formulir Stock Opname
RSKB AN NUR YOGYAKARTA

Unit IGD
No. Nama Barang Jumlah Keterangan
1 Baju dokter Jaga IGD
2 Bed cover motif 3
3 Celana dokter jaga IGD
4 Duk buntu
5 Duk Lubang
6 Duk pembungkus
7 Gorden 5
8 Lap tangan
9 Perlak
10 Sajadah
11 Sarung bantal Matras 8
12 Sarung bantal motif 3
13 Sarung guling 3
14 Selimut 2
15 Sprei Matras 6
16 Sprei motif 4 Tgal : Tgal :
17 Terpal Bancard 1 Petugas IGD Petugas Laundry
18 Vertikal Blind Nama : Nama :
19 Waslap
20 Rompi Paraf : Paraf :
21 Mitela
23 Skort

Perhatian :
1 Linen Infeksius (HIV,HBsAg,Gangren) masukkan dalam kantong kuning dan
tulis infeksius serta diikat rapat
2 Troli Linen kotor dan linen bersih harus terpisah
3 Linen bersih dibawa dengan troli linen bersih
Formulir Stock Opname
RSKB AN NUR YOGYAKARTA

Unit Radiologi
No. Nama Barang Jumlah Keterangan
1 Duk buntu
2 Duk Lobang
3 Gorden 1
4 Perlak besar
5 Perlak Kecil
6 Sarung Bantal 6
7 Sprei 1
8 Stick laken
9 Taplak
10 Waslap
11 Selimut 9
12 Tirai 2
13 Apron 2
14 Baju pasien 8
15 Baju petugas 6
16 Selimut Petugas 1 Tgal : Tgal :
17 Selimut Lorek 1 Petugas Radiologi Petugas Laundry
18 Bantal 3 Nama : Nama :
19
20 Paraf : Paraf :

Perhatian :
1 Linen Infeksius (HIV,HBsAg,Gangren) masukkan dalam kantong kuning dan
tulis infeksius serta diikat rapat
2 Troli Linen kotor dan linen bersih harus terpisah
3 Linen bersih dibawa dengan troli linen bersih
Formulir Stock Opname
RSKB AN NUR YOGYAKARTA

Unit HD
No. Nama Barang Jumlah Keterangan
1 Gorden HD 4
2 Sprei 24
3 Sarung Bantal 17
4 Stick laken 17
5 Selimut lorek 10
6 Baju Petugas 7
7 Duk lubang 8
8 Duk buntu 8
9 Tali tangan 5
10 Bed Cover 2
11 Kantong tabung O2 2
12 Lap tangan 8
13 Skoret
14 Topi 10
15 Pembungkus 11
16 Bantal 2 Tgal : Tgal :
17 Petugas HD Petugas Laundry
18 Nama : Nama :
19
20 Paraf : Paraf :

Perhatian :
1 Linen Infeksius (HIV,HBsAg,Gangren) masukkan dalam kantong kuning dan
tulis infeksius serta diikat rapat
2 Troli Linen kotor dan linen bersih harus terpisah
3 Linen bersih dibawa dengan troli linen bersih
Formulir Stock Opname
RSKB AN NUR YOGYAKARTA

Unit Rawat Inap


No. Nama Barang Warna Jumlah Keterangan
1 Baju Pasien Coklat + hijau 3 + 24
2 Bed cover
3 Celemek Warna-Warni
4 Duk buntu
5 Duk lobang
6 Gordyn Warna-Warni 32
7 Handuk Putih 1
8 Perlak Besar Pink 13
9 Sarung Bantal Putih/Kuning 128
10 Sarung es cup (dingin)Biru 3
11 Sarung WWZ Coklat/Abu-Abu 11
12 Selimut Biru ( Ababil) 23
13 Selimut merah 21
14 Skort Biru 7
15 Sprei Ababil 30
16 Sprei Kuning/Putih 47
17 Stick laken Putih/Kuning 55
18 Stik laken Ababil 32
19 Sarung Guling 2
20 Selimut HBsAg 2
21 Sprei HbsAg Biru 3
22 Stik laken HbSag Biru 3
23 Sarung bantal HbSag Biru 6
24 Sarung WWZ Tgal : Tgal :
25 Sarung Scap Petugas Rawat Inap Petugas Laundry
26 Bantal 8 Nama : Nama :
27 Perlak Kecil 4
28 Selimut Kuning 1 Paraf : Paraf :
29 Waslap 20
30
31

Perhatian :
1 Linen Infeksius (HIV,HBsAg,Gangren) masukkan dalam kantong kuning dan
tulis infeksius serta diikat rapat
2 Troli Linen kotor dan linen bersih harus terpisah
3 Linen bersih dibawa dengan troli linen bersih