FORMULIR MONITORING

PELAKSANAAN PPI DI INSTALASI KAMAR JENAZAH

RUMAH SAKIT KARTIKA HUSADA KUDUS

Tanggal / Bulan/ Tahun :

JENIS
NO INDIKATOR YA TIDAK NA
MONITORING

1 Kebersihan Ruangan 1. Lantai bersih, tidak licin

dan peralatan 2. Permukaan tidak berdebu
3. Tidak ada lawa lawa
4. Tempat sampah tertutup
5. Wastafel cuci tangan selalu bersih dan
bebas dari peralatan
6. Keranda selalu bersih dan tidak berkarat
7. Penutup keranda bersih
8. Mobil jenazah bersih
9. Mobil jenazah dibersihkan setiap habis
pakai
2 Fasilitas 1. Tersedia APD lengkap ( sarung tangan,
masker, tutup kepala, goggles,
gawn/celemek, sepatu )
2. Alat cuci tangan lengkap di ruangan
( wastafel, sabun antiseptic, handtowel )
dan handrub
3. Tersedia handrub di mobil jenazah
4. Tempat sampah infeksius dan non
infeksius
5. Tempat linen kotor
Keterangan :

Ya :Ada/ tersedia/ dikerjakan sesuai indicator

Tidak : Tidak ada/ tidak tersedia/ tidak sesuai dengan indicator
NA :Ttidak dapat dikerjakan/ not application
Petugas Supervisi

…………………………………….