DAFTAR TILIK/MONITORING PELAKSANAAN PENCEGAHAN

DAN PENGENDALIAN INFEKSI DI RUANGAN

RUANG: TANGGAL/BULAN:
NO JENIS INDIKATOR YA TDK
MONITORING
1 Kebersihan 1. Kursi meja tampak bersih
Secara Umum 2. Troli tindakan tampak bersih
3. Lantai bersih, tidak licin/berdebu
4. Tidak ditemukan debu di permukaan meja dan
alat lainnya
5. Tirai pemisah dan tirai jendela bersih
Jumlah
Prosentase Kepatuhan
2 Fasilitas Hand 1. Wastafel bersih dan berfungsi
Hygiene 2. Keran air berfungsi dengan baik
3. Tersedia sabun cuci tangan dan tissue di area
wastafel
4. Tersedia fasilitas pembuangan sampah di dekat
wastafel
5. Tersedia handrub di setiap kamar dan di setiap
troli tindakan
Jumlah
Prosentase Kepatuhan
3 Alat Pelindung 1. Tersedia stok APD yang sesuai
Diri 2. Penyimpanan APD Sesuai
3. Penggunaan APD sesuai indikasi
4. Cara penggunaan APD yang benar
5. APD yang digunakan dalam kondisi baik
6. Segera melepas APD setelah indikasi selesai
7. Cara melepas APD sesuai
8. APD lepas pakai dibuang ke tempat sampah
infeksius
9. Buang APD dengan Cara dilipat (sesuai)
10. Cuci tangan setelah melepas APD
Jumlah
Prosentase Kepatuhan
4 1. Dressing pack dan bahan steril, disimpan di
lemari tertutup dan terpisah dari alat non steril
dengan sistem FIFO.
2. Alat dan bahan steril masih dalam masa berlaku
3. Alat medis disimpen ditempat yang bersih dan
kering
4. Lemari es penyimpenan obat tampak bersih,
bebas dari benda-benda asing dan makanan
atau minuman
5. Suhu lemari penyimpanan obat dicatat setiap
hari dalam suhu 2-80C
Jumlah
Prosentase Kepatuhan
5 Pengelolaan 1. Tersedia Fasilitas Pembuangan Sampah
Limbah dan 2. Tempat sampah menggunakan pedal
Limbah Benda 3.Sampah infeksius dibuang ditempat sampah
Tajam infeksius
4. Sampah Non-infeksius dibuang di tempat
sampah Non-infeksius
5. Tersedia tempat sampah dan plastik sesuai
dengan jenis sampahnya
6. Kondisi tempat sampah
7. Tempat sampah dalam kondisi baik dan tidak
rusak
8. Sampah yang akan dibuang diikat dengan benar
9. Sampah tidak lebih dari 3 / 4 penuh
10. Tidak ada sampah berceceran
11. tersedia wadah limbah tajam yang sesuai
12.Wadah limbah yang tajam diletakan ditempat
yang sesuai
13. Benda tajam dibuang ke tempat sampah benda
tajam (safety box)
14. Wadahlimbah tajam tidak lebih dari 3 / 4
penuh
15. Tidak ada benda tajam yang keluar dari wadah
16. Limbah tajam langsung dibuang kewadah
limbah tajam
17. Wadah limbah tajam selalu tersedia saat
melakukan injeksi
18. pengelolaan jarum suntik kontak minimal
 19. Tersedia alur paksa pajanan
20. Wadah limbah tajam tidak bocor
Jumlah
Prosentase Kepatuhan
6 Pengelolaan 1. Linen bersih disimpan di lemari tertutup dengan
Linen sistem FIFO
2. Linen kotor dimasukan ke dalam tempatnya
secara benar
3. tersedia linen kotor infeksius
4. Tersedia tempat linen kotor
5. Petugas pengunaan APD saat menangani linen
infeksius
Jumlah

KARU IPCN

(...................) (....................)