FORMULIR MONITORING PELAKSANAAN PPI DI INSTALASI KAMAR JENAZAH

Tanggal/ Bulan / Tahun :

NO JENIS MONITORING INDIKATOR YA TIDAK NA

1. Lantai bersih dan tdk licin

2. Permukaan tdk berdebu

3. Tdk ada lawa lawa

4. Tempat sampah tertutup

Kebersihan Ruangan dan 5. Wastafel cuci tangan selalu bersih dan bebas dari
1 peralatan
lingkungan
6. Keranda selalu bersih dan tdk berkarat

7. Penutup keranda bersih

8. Mobil jenazah bersih

9. Mobil jenazah dibersihkan setiap habis pakai

1. Tersedia APD lengkap (sarung tangan, masker,

2 Fasilitas
tutup kepala, goggles, gawn/celemek, sepatu )
 2. Alat cuci tangan lengkap di ruangan
(wastafel,sabun antiseptic,handtowel, handrub)

3. Tersedia handrub di mobil jenazah

4. Tersedia Spillkit di mobil jenazah

5. Tempat sampah infeksius dan non infeksius

6. Tempat linen kotor

Keterangan :
YA : Ada/ Tersedia/ dikerjakan sesuai indikator
TIDAK : Tidak ada/ tidak tersedia/ Tidak sesuai indikator
NA : Tidak dapat dikerjakan/ Not Application
Petugas
Supervisi/IPCN

( )