PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS

RS. KELUARGA HUSADA BATAM

STANDAR/
PENANGUNG
No. ELEMEN LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU KETERANGAN
JAWAB
PENILAIAN
1. KKS 1 EP 1 Pembentukan tim Rencana Rapat Tim Penyusun Renstra Renstra 2019-2024 Oktober dr. Viana
Strategis (Renstra), 2019 Villamanda. J,
merumuskan Renstra dan S. KM
Pengesahan Renstra
2. KKS 2.3 EP Setiap nama jabatan ada Perbaikan File Kepegawaian File kepegawaian memuat Oktober Ulpawati, S.
2 persyaratan pendidikan, EP 2019 ST., M. Si
keterampilan dan
pengetahuan
3. KKS 10, 13 Kredensial Setiap staf klinis Kredensial staf klinis yang Kredensial terlaksana Oktober dr. Viana
& 14, 16 & belum di kredensial 2019 Villamanda. J,
17 S. KM
4. KKS 7 Orientasi umum dan khusu Mempersiapkan orientasi Orientasi terlaksana November Ulpawati, S.
staf klinis & non klinis umum yang terdiri dari 2019 ST., M. Si
pelatihan SKP, PPI, MKP,
5. HPK 2.1 & Pembaharuan Informed Penambahan setiap Penambahan setiap Debby
2.2, 2.3, Consent seperti: pembaharuan form di unit pembaharuan form sudah Fitriana,
2.4, 3, 4 & 1. Informasi tentang rawat jalan & rawat inap tersedia di unit rawat inap A.Md Keb
5.1 kondisi, diagnosis pasti,
rencana asuhan dan
pengambilan keputusan.
2. Informasi tentang
penyakit, rencana
tindakan/prosedur
3. Form
 persetujuan/penolakan
tindakan.
4. Form DNR
5. Form keluhan pelanggan
No Stadar Langkah pemenuhan EP Metode perbaikan Indicator pencapaian Waktu Penanggung keterangan
elemen jawab
penilaian
6. PPI 2 EP 2 Ada bukti pelaksanaan Monitoring dan evaluasi Monev terlaksana dan Dimulai Perawat IPCN
&3 pengawasan dan supervisi dijalankan setiap hari, pelaporan tepat waktu Januari : Nurfitri,
kegiatan IPCN dilaporkan setiap bulan, 3 2019 S.Kep.Ns
bulan, 6 bulan dan 1 tahun
7. PPI 3 EP 2 Pelaksanaan tugas perawat Menunjuk kepala masing- Monev terlaksana dan Dimulai Perawat
IPCLN masing ruangan untuk pelaporan tepat waktu Januari IPCLN:
melakukan monev 2019 Karu ruangan
per unit
8. PPI 5 EP 1 Program PPI belum 1. Penambahan form 1. Form terisi dengan Dimulai Perawat IPCN
mencangkup : surveilans, untuk kegiatan baik dan dilakukan Januari : Nurfitri,
Pencegahan Inefeksi, surveilans RS pelaporan tiap 2019 S.Kep.Ns
penggunaan anti microba mencakup 5 bulan, 3 buln, 6
yang rasional (profilaksis, indikator PPI dan bulan dan 1 tahun
kewaspadaan isolasi dan pencegahan infeksi. 2. Setiap karyawan
Pendidikan dan pelatihan 2. Sosialisasi program masuk dilakukan
PPI terhadap sosialisasi PPI
karyawan baru.
9. PPI 6.1 EP Belum ada bukti investigasi
1 dan Analisa risiko infeksi
dan diintegrasikan dengan
program mutu dan
keselamatan pasien
10. PPI 7.1 EP Belum ada Regulasi ICRA Regulasi ICRA penunjang Terbentuknya reguasi ICRA Desember Ketua PPI:
1 penunjang sudah dibuat ketika penunjang. 2019 Dr Wara.
akreditasi selesai.
11. PPI 7.2.1 Belum ada regulasi tentang Regulasi tentang penetapan Terbentuknya regulasi Desember dr. wara
 EP 1 penetapan batas batas kadaluarsa bahan tentang penetapan batas 2019
kadaluarsa bahan medis medis habis pakai dan yang kadaluarsa bahan medis
habis pakai dan yang aman aman digunakan kembali habis pakai dan yang
digunakan kembali (REUSE) sudah dibuat ketika aman digunakan kembali
akreditasi selesai.
12. PPI 7.7 EP Belum ada regulasi Membuat Regulasi
Terbentuknya Regulasi Desember Dr wara
1 pengendalian mekanis pengendalian mekanis teknispengendalian mekanis 2019
teknis teknis
13. PPI 8.2 EP Penempatan pasien infeksi Membuat ruangan isolasi Ruangan isolasi sesuai Januari Tim PPI
1 air borne belum ada yang memadai dan sesuai standar KARS 2019
standar KARS
14. SKP 1 & 2 Regulasi pelaksaan
EP 1 identifikasi & komunikasi
efektif perlu revisi
15. SKP 6 EP 1 Revisi regulasi pasien jatuh
perlu
16. SKP 2 TBAK /Read Back Pembuatan cap TBAK Terlaksananya TBAK di Desember Ketua pokja
1. Tulis lengkap (isi setiap unit terkait 2019 SKP
perintah, tgl,jam)
2. Nama & TT penerima
perintah
3. Baca ulang
4. Konfirmasi Pemberi
perintah (Nama dan
TT )
17. SKP 4.1 1. Sign-in ( isi, TT dan
Nama )
2. Time out ( isi, TT
dan nama )
3. Sign-out ( isi , TT
dan nama )
18. Monitoring & SPO 1. Pembuatan SPO 1. SPO terbentuk
pembuangan limbah pembuangan limbah dan disosilasikan
 2. Monitoring dan ke unit terkait
evaluasi serta penempelan
pembuangan limbah SPO di IPAL
dilakukan setiap hari 2. Monev terlaksana
dan dilaporkan dan pelaporan
setiap bulan, 3 tepat waktu
bulan, 6 bulan dan 1
tahun.

19. Ambulance: 1. Pembuatan check list 1. Tersedianya check Desember Tim PPI dan
1. Check list air tabung O2 air tabung O2 list air tabung O2 2019 supir
diganti setiap 8 jam 2. Penempatan han rub di dalam
2. Hand rub wajib ada pada ambulance ambulance
3. Maintenance 3. Pembuatan check list 2. Hand rub sudah
ambulance untuk pengecekan terpasang di
mesin ambulance dalam ambulance
setiap hari dan 3. Tersedianya check
service rutin list pengecekan
mesin ambulance
dan dilakukan
service rutin
20. UGD: 1. Penempatan hand 1. Hand rub sudah Desember Tim PPI
1. Hand rub wajib ada rub disetiap tempat terpasang di 2019
disetiap tempat tidur tidur UGD masing-masing
pasien 2. Pengosongan ruang bed UGD
transit jenazah 2. Ruang transit
Transit Jenazah jenazah sudah
1. Tidak boleh ada tabung tertata dengan
O2 atau dari alat-alat lain baik
21. Farmasi:
1. Monitor suhu ruangan
2. Double check obat high
alert
22. Pra Operasi: 1. Check list pra operasi 1. SPO terlaksana Januari Tim PPI
Check list pra operasi dan sudah ada dengan baik dan 2019
SPO pembersihan OK 2. Pembentukan SPO tidak ada laporan
menggunakan larutan pembersihan OK terkait infeksi
clorin (dibuatkan check list) 3. Pembuatan check list pada pasien
pembersihan OK 2. Tersedianya check
list pembersihan
OK dan dilakukan
pelaporan tiap
bulan, 3 bulan, 6
bulan dan 1 tahun
23. Unit gizi: 1. Pemasangan AC dan 1. AC dan water Desember Kepala
1. Ada AC dan water water heater heater sudah 2019 Ruanagn Gizi
heater 2. Penempatan kulkas terpasang
2. Kulkas d ruangan khusus di ruangan khusus 2. Kulkas
ditempatkan
terpisah dengan
penyimpanan
bahan kering
24. Unit CSSD: 1. Perombakan 1. Ruang CSSD sudah Januari Tim PPI
1. Pengambilan alat in dan ruangan CSSD memiliki pintu in 2019
out terpisah 2. Pembentukan alur dan out secara
2. Alur pencucian alat pencucian alat terpisah

25. Unit Rawat inap 1. Penempelan

1. Botol infus yang identitas/ stiker
digunakan pasien wajib pasien pada botol
ada identidas/stiker infus
pasien 2. Dilakukan re edukasi
2. Re edukasi cuci tangan cuci tangan dan alur
dan alur perawatan 5 perawatan 5 momen
momen cuci tangan cuci tanga
3. Status pasien harus 3. Penempatan status
 tersimpan dibawah pasien dibawah meja
meja nurse station nurse station
4. Setiap rawat inap harus 4. Pembuatan list obat
dibuat list obat high high alert
alert