RS

KOMITE PPI

CEKLIST PENGGUNAAN KEMBALI / REUSE

BAHAN MEDIS HABIS PAKAI

Nama Ruang :
Tanggal,bulan :
Jenis APD
No Tanggal Sepatu Face Baik Rusak Ket
N 95 Coverall Googel
Boot Shield
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.

Surabaya, …………. 2020

Mengetahui,
Kepala Ruangan Petugas IPCN

(………………… ) (……………………)