Anda di halaman 1dari 1

LAPORAN PELAKSANAAN KEGIATAN

INSTRUKTUR KLINIK/CI PEMBIMBING LAPANGAN SETEMPAT

Instansi/Lokasi :
Mata Kuliah :
Semester/TA :
Nama CI :
Waktu Praktik :
Nama Mahasiswa :

1. 6.
2. 7.
3. 8.
4. 9.
5. 10.

NO TGL/BLN/THN KEGIATAN KET

………………,……………………………………………..
Instruktur/CI/Pembimbinglapangan Setempat,

………………………………………………...
NIP.

Anda mungkin juga menyukai